慢性乙型肝炎長期管理的獲益分析

文·王明 孫海英（吉林省肝膽病醫院二療區主任）

乙型肝炎是一種慢性疾病，病程漫長且需要長期治療，有的患者甚至需要終生治療。然而大部分患者本人不能完全理解該病的特點，有的人在治療的過程中走了許多彎路，經我院2014年門診及住院的近13000余名患者的相關調查表明，有接近30%的慢性乙肝患者曾接受過非本專業醫生的診治，這個比例在2013年以前可能會更高。調查還表明，幾乎100%的患者都希望能夠接受專業醫生的正規管理及長期指導，但大部分患者苦于沒有這樣的醫生或者管理系統能夠對他們進行規范化的管理。

我科室自2008年起對628名慢性乙型肝炎患者進行了規范的長期管理（觀察組），并且以同期沒有接受規范長期管理的703名乙型肝炎患者作為對照組，在2008年1月至2014年1月間，對患者的疾病進展、預后及獲益情況做了分析調查，結果如下：

一、乙型肝炎患者長期管理策略的主要條目及細則

1.針對每名接受管理的患者設立個體化定期復查計劃，并告知患者按照計劃進行相關的復查，必要時進行電話提醒及告知。根據每次復查的結果對復查計劃進行必要的調整；2.核苷類藥物的服藥依從性管理及耐藥監測；3.核苷類藥物的停藥指導；4.肝癌的篩查；5.患者家屬、其他直系親屬及相關人員的健康檢查及指導；6.飲食指導及心理疏導；7.醫保、農合相關可獲益政策的及時告知；8.HBV感染者母嬰阻斷的指導。

二、疾病進展、預后及獲益情況的觀察指標

1.有疾病進展患者所占的比例，接受抗病毒治療的患者所占的比例；2.耐藥發生率及發生耐藥后接受及時挽救治療患者所占的比例，多藥耐藥的發生率比較；3.肝癌的發生率及早期肝癌的發生率；4.核苷類藥物規范停藥及自行停藥患者所占的比例，停藥后病情反彈率；5.患者家屬及直系親屬在健康檢查過程中的獲益情況，如肝病及其他疾病的早期發現；6.飲食及心理疏導的獲益情況；7.醫保、農合相關可獲益政策的知曉率；8.母嬰阻斷成功率.

三、觀察結果

1、觀察組中有7.8%（49/628）的患者有肝病進展，對照組中有29.3%（206/703）的患者發現肝病進展。觀察組中有95.5%（600/628）的患者接受規范的抗病毒治療措施，對照組該項指標為56.8%（399/703），兩組比較，差異均有統計學意義。

2、觀察組的核苷（酸）類累積耐藥發生率為4.1%（21/512），對照組核苷（酸）類累積耐藥發生率為17.2%（53/308）；觀察組中有100%（21/21）的患者發生耐藥后接受了及時的挽救治療措施，而對照組中僅有37.7%（20/53）的患者接受了及時的挽救治療措施。此外觀察組中多藥耐藥的發生率僅為1.2%（6/512），對照組多藥耐藥的發生率為7.8%（24/308），兩組比較，差異均有統計學意義。

3、觀察組肝癌累積發生率為4.5%（28/626），對照組肝癌累積發生率為10.8%（76/703）；發現的肝癌患者中，觀察組早期肝癌所占比例為64.3%（18/28），而對照組早期肝癌所占比例僅為13.2%（10/76），兩組比較，差異均有統計學意義。

4、觀察組中，有7.6%（39/512）的患者接受了規范的核苷酸類藥物停藥觀察，停藥后復發率為10.3%（4/39）；對照組中有19.8%（61/308）的患者自行停用核苷酸類藥物，停藥后復發率為60.7%（37/61），兩組比較，差異均有統計學意義。

5、觀察組中，有近600名的家屬或者直系親屬、朋友等接受了健康檢查及指導，其中發現HBV感染者79例，慢性乙型肝炎31例，乙型肝炎肝硬化13例，其他系統疾病27例，對照組中該項數據缺失。

6、觀察組中，97.3%的患者表示接受專業的飲食指導及心理疏導后生活質量有明顯改善，增加了戰勝疾病的信心，疾病恐懼感明顯減輕。對照組沒有此項獲益。此外，對肝硬化患者的適當飲食指導大大降低了消化道出血的發生率，觀察組消化道出血的總體發生率為2.9%（18/628），對照組為5.5%（39/703）。

7、觀察組對農合、醫保相關可獲益政策的知曉率為100%，并且有32.8%（206/628）患者因門診慢病的實施而減輕了自身經濟負擔。對照組患者對農合、醫保相關可獲益政策的知曉率低。

8、對觀察組中的15例HBV感染妊娠母親進行了成功規范的母嬰阻斷。對照組中患者對母嬰阻斷概念不知曉，采取的母嬰阻斷策略不規范，阻斷效果不詳。

9、對照組在自行診療的過程中存在的主要問題如下：

（1）認為自己沒有癥狀就不需要復查，或者出現輕微的肝病癥狀自身辨別不清。

（2）由于對肝病知識的缺乏及對門診醫生的不信任，病人往往自己決定復查項目，大部分病人將肝功能當做病情的全部，片面地認為肝功能正常就沒有任何問題。

（3）復查時間間隔過長，有的患者2～3年才檢查1次。

（4）到非專科醫院門診去做一些檢查，非肝病專業的醫生很難對疾病作出科學的結論。

（5）抵觸長期用藥，認為病情嚴重時才需要使用藥物治療。

（6）服藥依從性不好，隨意停藥及換藥。

（7）亂用保肝藥物，使用中藥進行病情調理的人較多。

（8）對疾病的恐懼心理及擔心被歧視的心理較強，對疾病的后果認識不清，有的患者主觀回避檢查及治療。

研究結果顯示，接受規范化長期管理的乙型肝炎患者與未能接受長期管理的乙肝患者相比，可以在疾病進展、核苷（酸）類藥物耐藥管理、停藥觀察、肝癌早期發現、家屬潛在疾病的早期發現以及心理健康指導等諸多方面獲益。