張炳厚教授應用引經藥經驗※

趙文景 王悅芬 周 杰 張勝容 蔡 朕 孟 元 段昱方 王 暉 趙 靜

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京 100010)

張炳厚，全國名老中醫，全國第一批中醫藥傳承博士后合作導師，首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科(國家中醫藥管理局腎病重點專科)學術帶頭人，教授、主任醫師，歷任北京中醫管理局局長、北京中醫藥學會會長、北京同仁堂中醫醫院名譽院長。張老師從醫50余年，諳熟中醫經典，博覽古今醫籍，刻苦鉆研醫術，臨床經驗豐富，形成了以“臟腑辨證”為核心的辨證論治規律，在治則治法上提出“順其性即為補”、“補其正即為順”的觀點;方劑使用執簡馭繁，擅用類方，選方新穎;用藥方面，君臣佐使配伍有序，輕重緩急主次分明，擅用活血化瘀、滌痰滾痰藥，尤其重視引經藥的使用，臨證時效如桴鼓，被譽為“醫林怪杰”。

張老師認為［1］，臨證治療疾病，確定疾病病位十分重要。疾病在人體中發病部位非常廣泛，可發于五臟六腑之某一臟腑，也可發于經絡，或發于里，或發于表，或上或下，或七竅九道。欲治某處之病，必須使藥力達到病所，才能取得良效。方劑中載諸藥達病所之藥稱為使藥，也就是引經藥。誠如清·尤在涇《醫學讀書記》云:“兵無向導，則不達賊境，藥無引使，則不通病所。”清·楊維仁《醫學階梯》載:“湯之有引，如舟之有楫。”清·張睿《藥引論》明確指出:“古今湯方莫盡，藥引無窮，臨機取用，各有所宜。”均說明了應用引經藥的重要性和廣泛性。茲將張老師運用引經藥經驗介紹如下。

1 單味藥引經

1．1 臟腑經絡常用引經藥 張老師認為，每味中藥均有其歸經，而其中有些藥物歸經特別側重或集中于某臟腑或某經，即對某臟腑或經絡有高度的選擇性和特殊的親和作用，引經藥往往取用這些歸經專注于某一部位之品。張老師廣泛參考古今醫籍，經過長期臨床觀察，總結出以下臟腑經絡常用引經藥。

肝:柴胡、地龍;膽:青皮;心:石菖蒲、燈心草;小腸:黃柏;脾:茯苓;胃:石膏;肺:桔梗、杏仁;大腸:白芷;腎:蒺藜、鬼箭羽;膀胱:滑石;心包:鉤藤;三焦:連翹。頭:川芎;腰:桑寄生;命門:補骨脂;丹田:砂仁。上肢:桂枝;下肢:牛膝。督脈:鹿角類;任脈:龜版或王不留行;沖脈:木香;帶脈:川續斷。胞宮:童便;尿道:甘草梢。太陽經:羌活;陽明經:白芷或葛根;少陽經:柴胡;厥陰經:吳茱萸或藁本。

1．2 疼痛常用引經藥 張老師擅治痛證，形成了系統的理論體系，研究出系列治痛方藥，從痛證的辨證到治療，均有獨到之處，被譽為“治痛名家”。在痛證的治療中，張老師尤其善用蟲類藥和引經藥，對不同的疼痛部位、不同的疼痛性質，都有相應的引經藥。

全頭疼痛:川芎;前額痛:白芷、藁本;兩側頭痛:蔓荊子;后頭痛:羌活。瘀血跳痛:三七粉、制水蛭;肝陽脹痛:天麻、鉤藤、生石決明、決明子。痛處發涼:炙麻黃;痛處發熱:生石膏。一般頭痛:全蝎、蜈蚣、茶葉(清茶或花茶);劇烈頭痛:蘄蛇。后背疼痛:白芷、鹿角(鎊);骶骨疼痛:菟絲子;尾骨疼痛:狗脊;足跟疼痛:桑寄生。脅及少腹痛:炒川楝子;少腹抽痛:白芍藥、炙甘草、木瓜、青皮。腰僵木痛:穿山龍、石見穿;周身肌肉痛:白鮮皮;肌肉、風濕痛:魚腥草。

1．3 清熱常用引經藥 張老師認為，退火清熱，要分經分證，用藥當有選擇。清脾胃熱:黃芩;瀉心火:黃連、燈心草、蓮子心;清心包熱:鉤藤;清肝熱:柴胡、銀柴胡、白芍藥;清肺熱:桑皮、地骨皮、黃芩;瀉腎熱:知母、黃柏;清膽熱:龍膽草、金錢草;清陽明經胃熱:生石膏、知母;清大腸熱:熟大黃、芒硝粉;清小腸熱:木通、車前草;清膀胱熱:滑石、萹蓄、瞿麥;清三焦熱:梔子;清血熱:牡丹皮、地骨皮、梔子;清虛熱:知母、牡丹皮、青蒿、地骨皮。

1．4 常用中藥藥力走向 張老師認為，不同的藥物有不同的走向，即趨向性，或趨向于內，或趨向于外，或趨向于上，或趨向于下，或走不同部位，從廣義上講，也歸于引經藥范疇，臨床應靈活應用。

四肢:桂枝走四肢，桂枝尖走四肢末，桑枝走上肢，虎杖走下肢。引藥上行:桔梗、炙升麻、醋柴胡、炙黃芪;引藥下行:炒枳殼、牛膝。左引:秦艽;右引:當歸。走胸前:瓜蔞皮;走胸后:薤白;走脊柱、后背:鹿角(鎊)、羌活、獨活、白芷。走表:生黃芪。引血下行:牛膝。祛局部之血瘀:桃仁;祛全身之血瘀:紅花。升脾氣:荷葉、荷梗、佩蘭;降胃氣:藿香。走下肢外側(氣分):北細辛、川木通(藥對);走下肢內側(血分):懷牛膝、川芎(藥對)。諸花皆升，旋覆花獨降;諸子皆降，蔓荊子、茺蔚子獨升。

2 方劑引經

以某一方劑引經，為張老師所獨創。張老師擅用類方治療疾病是受劉渡舟教授影響。張老師早年曾跟隨劉渡舟教授系統學習桂枝湯類方、小柴胡湯類方的臨床運用，認為類方辨證簡潔，便于記憶和掌握。張老師將類方分為基礎方和加減方，基礎方多為成方或自擬經驗方，治療疾病的共性;加減方則針對不同病因病機、辨證而靈活化裁，治療疾病的個性。張老師在臨證時，除經常使用桂枝湯類方、二陳湯類方、四君子湯類方等經典類方外，還自擬許多類方，根據基礎方不同，分為基礎方治標、基礎方治本、基礎方引經3類［2］。其中基礎方引經，即以某一方劑為引經藥，載藥直達病所，再結合病機，衍化為一系列具有治療共性的方劑。

2．1 川芎茶調散類方治療外感、內傷頭痛 張老師以川芎茶調散為基礎方疏風止痛，針對頭痛的共性。其又認為，各種不同證型的頭痛都存在著共同的病機—風證，而巔頂之上，惟風藥可到。因此，無論外感、內傷頭痛都要用風藥，才能使藥力上達巔頂。而川芎茶調散正是疏風止痛之要方，故以基礎方引經，載藥上行，再結合具體病機，衍化為清熱茶調散、祛風濕茶調散、益氣茶調散、補血茶調散、滋腎茶調散、理氣茶調散、化痰茶調散、活血茶調散。

例1 李某，女，37歲。2009-04-13初診。間斷頭痛3年。患者訴3年前曾行人工流產，術后受風感冒，感冒愈后遺有前額脹痛。刻診:前額脹痛，痛連巔頂，頭面發冷，四肢不溫，陰冷天氣自覺寒氣攻頭，遂發頭痛，懼出門戶，乏力氣短，胃脘脹痛。舌苔薄白，脈沉細、寸浮。西醫診斷:血管神經性頭痛。中醫診斷:頭痛。辨證:中陽不足，清陽不升，腦絡受阻。治則:助陽益氣，升陽通絡。方用益氣茶調散加味。藥物組成:生黃芪30 g，黨參30 g，川芎 20 g，炒白術 15 g，荊芥 6 g，防風 6 g，羌活 6 g，白芷 10 g，北細辛 5 g，炙甘草 15 g，薄荷10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，蘄蛇(另煎分7 d兌服)3條。水煎服，日1劑，7劑。調攝:避風寒，忌生冷。2009-04-20二診，訴藥后頭痛略有減輕，仍遇寒即發，巔頂發涼，手足不溫，腰痛，尿頻，舌苔薄白，脈沉細、寸浮。辨證:氣虛兼有腎陽虛。上方加附子、肉桂、藁本各10 g。水煎服，日1劑，7劑。2009-04-27三診，訴藥后頭痛明顯減輕，畏寒、腰痛好轉，仍手足不溫，畏寒。舌苔薄白，脈沉細。二診方附子加至15 g(先煎)、生黃芪加至50 g，肉桂改桂枝12 g。繼續服藥1個月，患者頭痛瘥，諸癥除。

按:川芎茶調散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是治療頭痛的經典方劑。原書所載適應證為“治諸風上攻，正偏頭痛，惡風有汗，憎寒壯熱，鼻塞痰盛，頭暈目眩”。傳統觀點多將本方用于治療外感頭痛，張老師將本方用于治療外感風寒、風熱、風濕頭痛及多種內傷頭痛，均取得良好療效。本例患者人工流產術后氣血不足，易受風寒。風為陽邪，頭為諸陽之會，氣虛則清陽不升，濁氣不降，清竅不利，導致頭痛。益氣茶調散加味方中重用黃芪、黨參、白術大補元氣，借川芎茶調散引經，載益氣藥上行至頭，使清氣得升，濁氣得降，頭痛自止。初診用益氣茶調散，頭痛有所減輕;二診加附子、肉桂溫腎陽，頭痛明顯減輕;三診附子加量至15 g，生黃芪加至50 g，以溫經通陽，頭痛瘥，諸癥除。

2．2 五皮五藤飲類方治療各種皮疹 五皮五藤飲為首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮科已故老中醫趙炳南經驗方，由牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、桑白皮、海桐皮、青風藤、海風藤、首烏藤、鉤藤、絡石藤組成。張老師以此基礎方引經，直達病所，并靈活化裁為涼血五皮五藤飲、止痛五皮五藤飲、化斑五皮五藤飲、消瘡五皮五藤飲等治療各種皮膚病。

例2 王某，女，32歲。2010-10-11初診。右側季肋部皰疹伴疼痛7 d。刻診:右側季肋部連及右腰部成簇皰疹，色紅，無破潰及滲出，伴有灼痛，疼痛劇烈，夜間明顯，心煩熱，有時頭痛，口干喜飲，大便偏干，尿黃，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦細，平素喜食辛辣食物。西醫診斷:帶狀皰疹。中醫診斷:蛇串瘡。辨證:血熱夾風釀毒，流竄經絡。治則:清熱涼血解毒，通經活絡止痛。方用五皮五藤飲合犀角地黃湯加減。藥物組成:牡丹皮30 g，白鮮皮20 g，海桐皮20 g，地骨皮20 g，桑白皮15 g，青風藤 25 g，海風藤 25 g，鉤藤 25 g，絡石藤20 g，首烏藤 25 g，血竭(包煎)6 g，玳瑁(分沖)6 g，生地黃20 g，赤芍藥20 g，生甘草30 g，罌粟殼6 g，蘄蛇(另煎分7 d兌服)3條。水煎服，日1劑，7劑。2010-10-18二診，訴藥后帶狀皰疹疼痛明顯減輕，無新發皰疹，皮損面積縮小，心煩、頭痛減輕，皰疹結痂處瘙癢明顯，仍皮色發紅，有燒灼感，雙手掌粟粒狀水皰，有少量脫屑，夜間瘙癢，大便通暢，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。中醫診斷、辨證同前，白鮮皮、海桐皮加量至25 g、桑白皮加至20 g，加蟬蛻12 g透疹止癢。水煎服，日1劑，7劑。2010-10-25三診，訴藥后帶狀皰疹疼痛基本消失，皮損面積進一步縮小，結痂處瘙癢、燒灼感減輕，雙手掌仍有水皰，瘙癢減輕，納食、二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷、辨證同前，二診方加靈芝10 g，以扶正，提高免疫力。7劑后疹退，諸癥除。

按:五皮五藤飲由5種皮類藥和5種藤類藥組成。以皮類藥達皮，利水消腫，祛邪有出路;以藤類藥通絡，行氣活血，通經活絡，通行十二經脈，達到調和陰陽之功，絡通則風祛癢止、血行疹消。皮藤相合，既可透風熱于外，又可滲濕熱于下，使清中有行，行中有清，相得益彰。本方藥性平和，不寒不熱，加入熱藥可治寒疾，加入寒藥可療熱證。本例患者嗜食辛辣，易生火熱之邪，熱入血分，則見心煩熱、口干喜飲、大便偏干、尿黃等。故加犀角地黃湯清熱涼血，活血散瘀。

小 結 綜上所述，引經藥是引導藥物入病所的藥物。在處方用藥時，恰當地運用引經藥作為向導，使藥力直達病所，是提高療效的重要環節。但應注意，引經藥在組方中屬于“使藥”范疇，一般用量較小，藥味不多，不宜喧賓奪主，混淆主次。歸經理論屬于中醫對藥物的藥理認識，引經藥是歸經理論的具體運用，深入研究歸經理論及引經藥物，具有一定的臨床實用價值。

張老師中醫理論知識豐富，功底深厚，積淀篤深，尤其勤求古訓，尚古而不泥古，將前人寶貴經驗融會貫通，靈活運用于具體的診療實踐中，形成自己獨特的理論體系，值得深入研究。

［1］ 張炳厚．神醫怪杰張炳厚［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:26．

［2］ 段昱方，張海濱．張炳厚教授應用類方經驗介紹［J］．新中醫，2012，44(4):147-149．