多診合參辨治慢性非特異性潰瘍性結腸炎

王滿囤 王懂臣

(河北省任丘陵城衛生服務站史莊村第一村衛生所，河北 任丘 062551)

慢性非特異性潰瘍性結腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)屬難治愈之常見病，病輕者僅大便不正常，腸胃不適伴乏力、倦怠等癥狀，病重者常伴心腦血管病、久治難愈之炎癥等，所以當今亞健康狀態者、疾病狀態者患CUC頗多。茲將中醫多診合參辨治CUC分析如下。

1 辨病

CUC屬中醫學泄瀉范疇，臨床中可見大便稀溏、便頻、腹痛、大便不爽，有時便溏和便秘交替出現。

2 辨證論治

2．1 主證辨治 用腹診法重按可見臍上、臍左或臍左下明顯壓痛體征，少數患者僅見臍左、臍左下大腸區壓痛體征。臍上壓痛主火郁，臍左、臍下壓痛為腸熱腑實［1-2］。此臍上、臍左、臍左下壓痛正是CUC病因的判斷依據，脈象洪大、數、有力，舌苔可見黃膩、舌質紅、舌尖邊紅，此為腸熱腑實之征象。CUC屬慢性病，不易治愈的原因是人體抗病能力差，“久病必虛”，患者多出現惡寒、喜暖、乏力等癥狀，表現為五臟之陽不足，尤以脾腎陽虛為主，此為虛之病因。《傷寒論·太陽篇》曰“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”，腹診壓痛可判斷心下痞滿為腸熱腑實證。汗出時怕冷，為五臟之陽不足，尤以腎脾陽虛為主。CUC患者兩病因明顯，其治法和方藥應溫補脾腎之陽，清瀉腸熱腑實，附子瀉心湯主之。

2．2 兼證辨治

2．2．1 兼實證 CUC患者用腹診法，重按觸及上脘壓痛者屬肝氣郁結［2］，為附子瀉心湯證兼四逆散證，患者急躁易怒，胸脅腹滿等;中脘壓痛者為濕食郁證，治宜化濕、消導，附子瀉心湯合平胃散加味;下脘壓痛者脈多滑，舌苔白膩，為痰郁兼熱，治宜祛痰解郁，附子瀉心湯合溫膽湯主之;郁重者上脘、中脘、下脘皆壓痛明顯，為濕、痰、氣、火諸郁致病，用瀉心湯、四逆散、溫膽湯等化裁治之。瀉心湯證兼諸郁證，人體腑氣壅滯，氣運不暢，故患者有情志不遂和腸腑郁滯的癥狀，屬肝胃失和、肝脾失和諸證。

2．2．2 兼虛證 以四診辨證較確切。脾胃虛者，大便稀、溏、頻，受涼或食生冷之物則泄瀉、腹痛加重，雖主證為實熱，但其脈象多沉，舌體胖嫩或色淡、舌邊齒痕明顯，乏力、疲倦加重等，治宜溫補脾陽，清熱瀉實，附子瀉心湯合理中湯主之。腹痛必瀉，瀉后痛止為肝郁脾虛，方以附子瀉心湯合痛瀉要方加味。腸熱腑實兼中焦虛寒證者，腹部喜按喜溫［3］，多有慢性腸胃病史，重按可見臍上、臍左、臍下壓痛明顯，為中焦虛寒證與腸熱腑實證相兼為病，治宜溫中補陽，清熱瀉實，附子瀉心湯合桂枝加芍藥湯主之。

3 附子瀉心湯方義及用法、用量

附子瀉心湯由附子、大黃、黃連、黃芩4味中藥組成，根據CUC兩病因，附子溫補心、脾、腎之陽;大黃清瀉腸熱腑實，CUC兩病因都是主證，所以附子和大黃難分主輔藥。附子辛甘大熱，通行十二經，佐大黃、黃連、黃芩使之寒而不凝，又載大黃、黃連、黃芩透達所病之臟腑及病變部位，為引經藥。CUC患者常與其他慢性炎癥同病，用抗生素治療效果差，中醫用多診合參辨為陽虛和腸熱腑實兩證同病，用附子瀉心湯補陽清瀉，連續服藥1～3個療程(15 d為1個療程)多可治愈。心腦血管病及婦科不孕、月經病、圍絕經期諸病伴CUC者，多診合參，辨證準確，治法方藥確切，諸病多能治愈。

在臨床辨證論治中做到療效好又不出現不良反應，應根據患者病情，體質強弱，病兼虛、實、寒、熱之輕重，年齡大小，體質量等用藥。一般1 d煎服劑量是:60 kg體質量患者用熟附子4 g以內為宜，再根據兼證用附子合加味藥同煎，用文火，沸后20～30 min離開火源，靜放沸止10 min后取藥汁，再二煎取汁。大黃、黃連、黃芩的劑量和煎服法是:60 kg體質量患者用大黃4 g、黃連2 g、黃芩4 g。3味藥粉碎如顆粒狀，大者如杏仁，小者如五味子粒大小或粗面狀，沸水浸透，煎時用藥鍋盛清水適量置火源上，水沸后，將所碎藥傾入鍋中，略攪拌，藥鍋立即離開火源，靜放浸泡約20 min后濾出藥汁，可以二煎沸再取汁。全方2組藥煎混合為1 d量，分2次服。患者服藥后大便次數略多，無其他不適癥狀為藥量適中;若服藥后大便不頻，可增加大黃、黃連、黃芩的用量續服;若服后大便稀、頻，乏力，腹痛等，可適當減大黃、黃連、黃芩的用量續服。一般體虛年老者大黃、黃連、黃芩的用量宜略小，《傷寒論·太陰篇》云“太陰為病，脈弱其人續自便利，設當行大黃、芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，此為張仲景寶貴的用藥經驗，藥治勿傷人體正氣，用藥適量，方可達到療效好、病愈之目的。

4 典型病案

例1 曹某，女，50歲。2012-06-01初診。大便不爽，便稀、頻3年余，腹痛必瀉，瀉后痛止，近日病情加重。刻診:乏力，氣短，活動后氣短加重，口略干，潮熱汗出后惡風寒，一日潮汗數次，平素怕冷喜暖，左腿膝關節痛，上臺階痛加重，痠軟無力，腹部重按中脘、下脘、臍上、臍左下壓痛，舌體胖大嫩，舌邊尖略紅，脈沉緩滑。西醫診斷:CUC;圍絕經期綜合征。中醫診斷:泄瀉;痹證。證屬脾腎陽虛，大腸實熱。治宜溫補脾虛，強壯筋骨，清熱瀉實。方用附子瀉心湯合附子理中湯加味。藥物組成:熟附子3 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，黨參 6 g，炒白術 6 g，炮姜 3 g，當歸 6 g，川芎 3 g，白芍藥6 g，生地黃 6 g，半夏 6 g，橘紅 6 g，茯苓10 g，炒枳殼6 g，炒香附3 g，野黑豆10 g，松節10 g，桑枝10 g，骨碎補 3 g，生姜 10 g，大棗 6 枚，懷牛膝6 g，大黃3 g，黃連2 g，黃芩3 g。日1 劑，大黃、黃連、黃芩碎用沸水浸泡，其余藥物水煎取汁300 mL，合并藥液，分早、晚2次服。上方服1劑則見小效，連服20劑諸癥減，停藥。2013-05-12隨訪，諸癥愈，無復發，身體健康。

按:患者便稀、頻，舌體胖大嫩，乏力，短氣，惡寒喜暖，為心、脾、腎虛陽不足;舌紅，中脘、下脘壓痛主濕痰濕郁;臍上、臍左下壓痛為火郁，腸熱腑實，諸郁熱實證多由情志不遂致病，故患者心煩、急躁、心情不舒，又“五志過急，皆能化火”故出現熱實證。患者處于圍絕經期，出現口干、潮熱、汗出、惡風寒癥狀，一日發作多次，腿、膝關節痛屬圍絕經期常見病癥。圍絕經期多出現腰腿膝肩臂疼痛，多為風寒濕之痹痛，肝腎虛，筋骨失養所致，用桑豆加松節湯(桑枝、野黑豆、松節)強壯筋骨，補益肝腎。患者病情復雜，附子瀉心湯證明顯［1］，氣血陰陽諸虛證明顯，腹部觸診諸郁證明顯，若偏于補益必助郁熱實證;若偏于疏郁瀉實則更虛。用大方、復方協調用藥才收效良好，正遵現代中醫學家蒲輔周所教誨的“補而勿滯，寒而勿凝，下而勿損”等用藥原則。

例2 劉某，男，62歲。2011-09-12初診。腹脹，大便頻稀溏，受涼則腹脹痛加重。患者冠心病、原發性高血壓5年余，每日服藥(卡托普利片及復方利血平片)維持現狀。刻診:乏力、疲倦，活動后氣短，喜暖怕冷，腹部重按觸及臍左下壓痛，舌質胖大色淡，舌邊齒痕明顯，舌尖略紅，脈沉細弦。西醫診斷:CUC;原發性高血壓;冠心病。中醫診斷:泄瀉。證屬脾胃氣虛，大腸實熱。治宜溫補脾胃，清熱瀉實。方用附子理中湯合附子瀉心湯加味。藥物組成:附子4 g，炮姜3 g，黨參10 g，炒白術6 g，炙甘草6 g，厚樸 10 g，半夏6 g，白芍藥 6 g，茯苓6 g，大黃3 g，黃連2 g，黃芩3 g。日1劑，大黃、黃連、黃芩碎用沸水浸泡，其余藥物水煎取汁300 mL，合并藥液，分早、晚2次服。服20劑，諸癥好轉，停藥。2013-05-10隨訪，大便正常，全腹無壓痛，血壓接近正常，病無復發。

按:患者腹脹，便溏，喜暖怕冷，脈細沉，舌胖淡，屬脾胃虛弱，陽氣不足;臍左下壓痛為腸熱腑實。治宜溫補脾胃，清瀉大腸。脾胃陽虛，《傷寒論·太陰篇》用附子理中湯補脾溫陽。腹部僅臍左下大腸區壓痛明顯，應屬腸熱腑實，熱實則清之瀉之［2］。白芍藥與白術同用協調肝脾。CUC為寒熱虛實主證合虛實夾雜兼證的病癥，患者虛寒重，熱實輕，應溫補為主，清瀉為輔，扶正逐邪則療效好。

5 體會

臨床診病判斷病之主證和兼證是關鍵，做到辨主證、兼證準確，必須在臨床中做到多診合參。多年臨床所見CUC患者，用腹診法重按臍上、臍左或臍左下大腸區壓痛明顯，此壓痛體征提示腸腑熱實壅滯，病因雖有陽虛的一面，但根據腸腑熱實病因用清瀉法，即通因通用。患者的陽虛證用脈診有時難以判斷，必須問診了解其癥狀表現，患者陽虛癥狀表現是不完全相同的，需認真問診，仔細觀察。如陽虛患者與健康人比較，多近衣被，夏日雖酷熱，但不愿久待在涼爽的環境，食生冷之物則引起腹瀉、腹痛等癥狀，抗病能力減退，所以用附子溫補脾腎，扶正祛邪。

臨床辨證雖正確，但不全面。如CUC辨證為脾腎虛寒，用補脾腎溫陽法治療，短期可見效，久用必助邪。根據病因，“虛則補之，寒則溫之，熱則清之，實則瀉之”，扶正與逐邪同用，即“補不足，損有余”，才能治愈CUC。

［1］ 王滿囤，王董臣．腹診辨附子瀉心湯證［J］．河北中醫，2007，29(5):424-425．

［2］ 王滿囤，王董臣．辨少陽病用腹診法［J］．河北中醫，2004，26(10):762-763．