對中醫(yī)類別住院醫(yī)師腎臟病臨床思維培養(yǎng)的思考

王悅芬 張勝容 趙文景 蔡 朕 孟 元 孟青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010)

腎臟病學(xué)是近年來發(fā)展較快的學(xué)科，腎臟病理及實(shí)驗(yàn)室檢查在腎臟病診斷中發(fā)揮著重要作用，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制在防治腎臟病中有一定的療效，血液凈化技術(shù)在終末期腎衰竭及急性腎損傷的治療中具有重要作用。但以上治療藥物、方法及技術(shù)仍不能取得令人滿意的療效。近年來，中醫(yī)藥多靶點(diǎn)集合效應(yīng)在防治腎臟病方面的特性及療效得到普遍認(rèn)可，如中醫(yī)藥可有效減少糖尿病腎病蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩糖尿病腎病進(jìn)展［1-2］;中醫(yī)藥綜合治療在防治慢性腎衰竭并發(fā)癥中臨床有效率高于目前國內(nèi)任何單一藥物治療［3］。因此，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥是歷史的選擇，如何提高中醫(yī)類別住院醫(yī)師腎臟病診療水平，是腎臟病專科帶教老師面臨的首要問題，但目前關(guān)于培養(yǎng)內(nèi)容及方式的報(bào)道較少。近年來，我們進(jìn)行了相關(guān)的摸索及探討。茲將我們對中醫(yī)類別住院醫(yī)師腎臟病臨床思維培養(yǎng)的思考分析如下。

1 住院醫(yī)師腎臟病專業(yè)知識現(xiàn)狀

中醫(yī)本科學(xué)習(xí)中，中醫(yī)方面關(guān)于腎臟病的內(nèi)容主要涉及水腫、淋證、癃閉、關(guān)格四個病證［4］;西醫(yī)方面關(guān)于腎臟病的學(xué)習(xí)，涉及疾病包括腎小球腎炎、腎病綜合征、尿路感染、急性腎衰竭及慢性腎衰竭［5］。非腎臟病專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)研究生期間，課程仍多參考本科教材，輪轉(zhuǎn)腎病科的時間僅有1～2個月，無統(tǒng)一學(xué)習(xí)教材。非內(nèi)科專業(yè)學(xué)生，研究生期間不涉及臨床腎臟病內(nèi)容。可見，中醫(yī)類專業(yè)住院醫(yī)師腎臟病專業(yè)基礎(chǔ)知識及技能較為薄弱，缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練，作為臨床帶教老師，應(yīng)對其加強(qiáng)培訓(xùn)。

2 普及腎臟病疾病常用名稱及術(shù)語

中醫(yī)類住院醫(yī)師對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的腎臟病專業(yè)術(shù)語及概念認(rèn)識不深，常出現(xiàn)用錯概念的情況，因此帶教老師應(yīng)注重專業(yè)術(shù)語的規(guī)范應(yīng)用及詳解。如在講解血尿時，將與其相關(guān)的一組概念提出，血尿—尿中有一定數(shù)量的紅細(xì)胞—包括腎小球源性血尿(內(nèi)科性血尿，紅細(xì)胞形態(tài)多為變形，多與蛋白尿同時存在，不伴有血凝塊，見于腎小球疾病)和非腎小球源性血尿(外科性血尿，可伴有血凝塊，多見于感染、腫瘤、結(jié)石等)。為了便于對慢性腎臟病理解，提出了與慢性腎臟病相關(guān)的3個概念，慢性腎臟病進(jìn)展可出現(xiàn)慢性腎衰竭，進(jìn)而發(fā)展為慢性腎衰竭尿毒癥期，而尿毒癥期是慢性腎臟病、慢性腎衰竭的終末期，由于其不可逆性，治療上應(yīng)以血液凈化替代治療。

相比而言，中醫(yī)腎臟病病名易于掌握，常使用的有水腫、癃閉、尿濁、關(guān)格，而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)提出的腎風(fēng)、消渴腎病、腎衰病病名也易學(xué)習(xí)掌握。

3 重點(diǎn)培養(yǎng)腎臟病診斷思路

3．1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟病診斷思路綱領(lǐng) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，按照病因診斷、病位診斷、病理診斷、功能診斷4個層次排列。

3．1．1 按照病因診斷 腎臟病首先明確是原發(fā)性和繼發(fā)性，這是治療疾病的方向，尤其對于繼發(fā)性腎臟病，如乙肝病毒相關(guān)性腎臟病、腫瘤相關(guān)性腎臟病、糖尿病腎病等，只有繼發(fā)病診斷明確，才有可能控制病因，阻斷加重腎臟病損害的途徑，穩(wěn)定腎功能。

3．1．2 按病位診斷 腎臟病分為腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病及腎血管性疾病等。腎小球疾病多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能異常，蛋白尿往往為中、大分子量的蛋白尿。腎小管間質(zhì)疾病常見少量小分子蛋白尿，貧血出現(xiàn)較早，往往不伴有血尿，尿中可出現(xiàn)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞管型。

3．1．3 按病理分類 原發(fā)性腎小球疾病由于免疫復(fù)合物沉積部位及類型不同，分為膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、微小病變、局灶增生硬化性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎等。病理類型不同，其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后不同，所采取的治療方案亦不同。

3．1．4 按功能診斷 依據(jù)腎功能進(jìn)展速度，腎衰竭分為急性腎衰竭(急性腎損傷)和慢性腎衰竭。通俗來講，急性腎衰竭(急性腎損傷)指腎功能在數(shù)小時至數(shù)日出現(xiàn)的腎功能快速進(jìn)展;慢性腎衰竭指腎功能的逐漸進(jìn)展，持續(xù)時間＞3個月。腎功能進(jìn)展速度介于兩者之間的為急進(jìn)性腎小球腎炎，腎功能進(jìn)展較快，往往數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)腎衰竭。

3．2 中醫(yī)腎臟病診斷思路綱領(lǐng) 中醫(yī)腎臟病診斷包括辨病和辨證兩方面內(nèi)容。中醫(yī)辨病較辨證易于掌握，如水腫、癃閉、尿濁、關(guān)格辨病屬于教材中的基礎(chǔ)知識，易于掌握;腎風(fēng)、消渴腎病、腎衰病等名詞多根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)IgA腎病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭疾病發(fā)展中的不同特征提出，有現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)知識的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握也較易。但腎臟病證型復(fù)雜，辨證相對困難，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師中醫(yī)思維的培養(yǎng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主水，主藏精，與多臟腑生理上相互聯(lián)系，病理上相互傳變，在臨床中慢性腎臟病發(fā)展多由虛到實(shí)，虛實(shí)夾雜，辨證困難，因此住院醫(yī)師可從以下3方面學(xué)習(xí):

首先，掌握虛實(shí)寒熱及五臟疾病辨證要點(diǎn)基本知識，扎實(shí)辨證的基本功。如掌握氣虛無力倦懶言，血虛目澀多夢淺;陰虛夜熱細(xì)盜汗，陽虛清冷一派寒;熱紅黃數(shù)寒清寒，痰濕肥重舌便黏;風(fēng)動歪斜善走竄，氣滯脹滿瘀紫黯;肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠;肝怒脈弦脅脹滿，腎在腰膝小便艱;脾病消化食欲減，腹脹腹痛大便難。

其次，結(jié)合《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科診療常規(guī)》(以下簡稱《診療常規(guī)》)辨病辨證。《診療常規(guī)》對優(yōu)勢病種的不同證型的治療體會結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，提煉出優(yōu)勢病種的證型特征及演變規(guī)律、不同證型的治療原則及方藥、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、疾病預(yù)后等。同時，對科室臨床醫(yī)師集中培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》進(jìn)行治療，便于對證治規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。在此臨床環(huán)境中，《診療常規(guī)》相對易于學(xué)習(xí)掌握，并通過療效評價體系評價驗(yàn)證辨證的準(zhǔn)確性，易于臨床技能的提高。

再次，結(jié)合張炳厚教授名老中醫(yī)工作室驗(yàn)案學(xué)習(xí)進(jìn)行辨病、辨證。要將辨證的基本要點(diǎn)靈活運(yùn)用于臨床，只有通過大量的練習(xí)、醫(yī)案學(xué)習(xí)，才能熟能生巧，融會貫通，應(yīng)用于臨床。我科通過對張炳厚學(xué)術(shù)思想繼承，總結(jié)分析了張炳厚教授的醫(yī)案及用藥規(guī)律—重視補(bǔ)腎陰，并陰中求陽，其代表方地龜湯為類方加減治療各種腎臟病［6-8］，易于初學(xué)者掌握。

4 加強(qiáng)腎臟病急重癥認(rèn)識

腎臟病常見的危重癥有急性腎衰竭、急進(jìn)性腎炎、高鉀血癥、尿毒癥合并心力衰竭等，但住院醫(yī)師對常見的危重癥往往認(rèn)識不足。腎臟病危重癥有時并不容易被察覺，一旦發(fā)生，由于其不可逆性、快速進(jìn)展性，導(dǎo)致疾病快速發(fā)展，多臟器受損，甚至危及生命。如常見的急性腎衰竭，或因血容量不足所致，或藥物所致，或腎后性梗阻所致，積極尋找導(dǎo)致急性腎衰竭的原因，糾正可逆因素，積極治療原發(fā)病，可及時阻止病情進(jìn)一步惡化。急進(jìn)性腎小球腎炎也是一種危害較大的腎臟病，腎功能進(jìn)展比較快，及時發(fā)現(xiàn)積極治療能有效延緩進(jìn)展。因此，我們在中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)時應(yīng)加強(qiáng)對腎臟病急危重癥的規(guī)范培訓(xùn)，使這些疾病及早發(fā)現(xiàn)、早期治療。

5 規(guī)范書寫腎臟病醫(yī)療文書

醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，不僅是衡量醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)院管理的主要指標(biāo)，也是臨床科研工作的寶貴資料，更是醫(yī)療糾紛法律判定的重要依據(jù)。因此，對住院醫(yī)師臨床各專業(yè)醫(yī)療文書規(guī)范書寫的培訓(xùn)具有重要意義。腎臟病病情較復(fù)雜，醫(yī)療文書書寫過程中需要注意的事項(xiàng)也較多。首先，知情同意書多達(dá)10余種，這就需要住院醫(yī)師掌握各種知情同意書的適應(yīng)證及填寫方法;其次，病歷首頁填寫復(fù)雜，腎臟病合并癥較多，許多并發(fā)癥入院時情況不明，填寫時要關(guān)注入院情況一欄的填寫，有創(chuàng)操作在首頁中填寫要規(guī)范，需掌握填寫要領(lǐng);最后，入院記錄和病程記錄，需要掌握腎臟病診療方法及規(guī)范書寫方法才能更好完成。基于此，我科修改完善了《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科培訓(xùn)手冊》，通過加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，有利于提高住院醫(yī)師診療技能及醫(yī)療文書書寫水平。

小 結(jié) 住院醫(yī)師是未來醫(yī)療隊(duì)伍的主力，對住院醫(yī)師的培訓(xùn)目的是使其具備臨床思維能力和自主解決問題的能力;要求在掌握基礎(chǔ)理論知識的同時，更要培養(yǎng)臨床思維和職業(yè)素質(zhì)，注重臨實(shí)踐性，成為實(shí)用型人才。腎內(nèi)科是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床病種，腎臟病又是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，在治療中多見中西醫(yī)結(jié)合，很多治療、操作在臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)中很難深入學(xué)習(xí)。因此，我們針對中醫(yī)類別住院醫(yī)師腎病學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識差的缺點(diǎn)，首先對其普及腎臟病疾病常用名稱及術(shù)語，熟悉腎臟病的特點(diǎn)，掌握基礎(chǔ)知識和理論。然后重點(diǎn)培養(yǎng)腎臟病中西醫(yī)診斷思路，啟發(fā)其運(yùn)用基本知識和概念，通過病史、體格檢查及輔助檢查等，總結(jié)分析疾病特點(diǎn)，理清診斷思路:明確病因，判斷是否為腎臟病;尋找病位，判斷是腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病等;確定病理類型;判斷腎功能狀態(tài)，才能進(jìn)行后期的有效治療。在中醫(yī)診斷治療中，遵循辨證與辨病相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合的原則，同時有效總結(jié)和利用前人的有效經(jīng)驗(yàn)，以《診療常規(guī)》、病案學(xué)習(xí)等方式指導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，增加了單位時間內(nèi)信息傳授量，提高了教學(xué)效率。考慮到腎臟病的復(fù)雜性、急重癥，我們加強(qiáng)對腎臟病急危重癥的規(guī)范培訓(xùn)，提倡住院醫(yī)師在臨床中要善于發(fā)現(xiàn)問題，分析變異并及時處理，提高了其分析問題、解決問題的能力。對住院醫(yī)師規(guī)范腎臟病醫(yī)療文書書寫，不僅使住院醫(yī)師重溫、鞏固了基礎(chǔ)理論知識，還能為臨床科研工作提供更加真實(shí)可靠的資料，有效減少醫(yī)療糾紛。通過采取以上措施，有效的提高了中醫(yī)類別住院醫(yī)師腎臟病臨床思維能力，使其能夠臨床實(shí)踐與理論有機(jī)結(jié)合，提高臨床實(shí)際工作能力。

［1］ 段昱方，蔡朕，趙文景，等．改良保腎方Ⅱ號治療糖尿病腎病臨床觀察［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(6):66-68．

［2］ 莫世安，康寧，高菁，等．糖腎方治療2型糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期氣陰兩虛夾瘀型35例療效觀察［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(10):3340-3343．

［3］ 晉中恒．中醫(yī)綜合療法治療慢性腎功能衰竭臨床觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2009，2(4):43-44．

［4］ 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:329-372．

［5］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:401-405．

［6］ 趙文景，孫明霞，趙凱聲，等．補(bǔ)腎地龜湯治療脾腎氣虛型慢性腎炎蛋白尿的臨床觀察［J］．北京中醫(yī)藥，2009，28(11):866-868．

［7］ 鐘柳娜，沈毅，關(guān)偉，等．滋陰助陽地龜湯治療腎陰陽兩虛型糖尿病腎病50例臨床觀察［J］．北京中醫(yī)藥，2012，31(5):354-357．

［8］ 王玉明，張勝榮，張華東．張炳厚學(xué)術(shù)思想及臨床特點(diǎn)［J］．北京中醫(yī)，2000，19(6):9-11．