全麻復蘇期嚴重呼吸性酸中毒致蘇醒延遲1例報告

何苗 陳松 謝菲 張紅

（遵義醫學院附屬醫院麻醉科，貴州 遵義563003）

我科于2014年9月收治1例全麻復蘇期嚴重呼吸性酸中毒致蘇醒延遲1例患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，71歲，體質量75kg，BMI 30.04kg／m2，因右側橋小腦角區腫瘤并卒中在全麻下行開顱復雜聽神經瘤切除術。患者高血壓病史10＋年，最高達180／80mmHg，自服北京降壓靈，血壓控制不詳；住院期血壓120～140／70～90mmHg。胸片示心影輕度增大；ECG提示下壁異常Q波，T波異常，電軸左偏；心肌酶譜無異常。患者有慢性支氣管炎病史，入院時因慢性支氣管炎急性發作予以抗炎治療后術前好轉，影像學檢查示右側少量夜間積液或胸膜增厚。肺功能及其他檢查無特殊。既往無肝、腎及內分泌系統疾病史。心功能Ⅰ級，ASAⅡ級。

患者入室 BP 142／78mmHg，HR 53次／min，SpO294%。用阿托品0.5mg，咪達唑侖5mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯16mg，羅庫溴銨50mg，地塞米松10mg快速麻醉誘導后氣管插管，足背動脈穿刺置管監測動脈血壓，鎖骨下靜脈穿刺置管監測CVP。機械通氣采用容量控制模式：VT550mL，RR 12次／min，I∶E為1∶2，氣道壓力17～25cmH2O。采用靜脈泵注丙泊酚4mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.08～0.12μg／（kg· min），輔以吸入1%～2%異氟烷，間斷給予羅庫溴銨維持麻醉。麻醉至術畢歷時7.5h，術中輸液總量3 300mL，尿量1 300mL，出血約200mL。術中患者生命體征平穩，動脈血壓130～140／60～80mmHg、HR 50～60次／min、PETCO224～30mmHg。術前及術中動脈血氣分析均無特殊異常。術中最后一次動脈血氣分析結果（腦膜關閉時，手術結束前1.5h）：pH 7.40，PCO240mmHg，PO2402mmHg，Na＋141mmol／L，K＋3.5mmol／L，Ca2＋1.09mmol／L，Glu 8.4mmol／L，Lac 1.2mmol／L，Hb 93g／L，Hct 30%，Bef 0.0mmol／L。手術結束前1h，停止吸入異氟烷。手術結束前30min，患者自主呼吸恢復，VT180～300mL，RR 10～12次／min，改為手控輔助呼吸直至手術結束。手術結束前20min給予芬太尼0.05mg，氟比洛芬酯50mg，并停止泵注靜脈麻醉藥。術畢患者動脈血壓速增至200～230／100～120mmHg，HR 120～140次／min，PETCO245～55mmHg，SpO2100%，立即靜脈給予烏拉地爾12.5mg，5min后再次給予烏拉地爾12.5mg，患者血壓無明顯下降，10min后改為硝酸甘油靜脈泵注并送入麻醉恢復室。入恢復室后測動脈血壓208／90mmHg、HR 130次／min、SpO2100%、PETCO260mmHg，立即行動脈血氣分析，結果：pH 7.07，PCO294mmHg，PO2269mmHg，Lac 0.9mmol／L，Bef－2.9mmol／L，Glu 9.7mmol／L。立即進行手控過度換氣，增大氧流量至4L／min，潮氣量增至500～600mL，RR 18～20bnp；10min后復查動脈血氣，結果：pH 7.03，PCO2100mmHg，PO2118mmHg，Lac 0.9mmol／L，Bef－4.4mmol／L，Glu 11.0mmol／L。此時至術畢1h，患者意識未恢復，觀察雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，動脈血壓190～210／80～90mmHg，HR 110～130 次／ min，SpO2100%，PETCO265mmHg。立即靜脈注射丙泊酚100mg，改輔助呼吸為機械通氣VT600mL，RR 18次／min；20min后患者自主呼吸恢復，出現體動反應，但意識仍未恢復，再次給予丙泊酚100mg，繼續給予機械通氣；25min后患者睜眼，出現體動反應，動脈血壓逐降至150～160／70～80mmHg，HR 100～120次／min，SpO2100%。此時至術畢近2h，患者自主呼吸VT600～800mL，RR 18～20次／min，查動脈血氣：pH 7.32，PCO254mmHg，PO2112mmHg，Lac 1.9mmol／L，Bef 1.7mmol／L，Glu 11.5mmol／L。脫氧10min，患者SpO2維持在90%以上，隨即拔出氣管導管，給予面罩吸氧。觀察30min，動脈血壓維持在145～155／80～90mmHg，HR 95～105次／min。停泵硝酸甘油，再觀察30min，動脈血壓仍維持145～155／80～90mmHg，HR在90～100次／min。此時至術畢3h，患者呼之睜眼，能動手足，脫氧SpO292%～95%，隨即安返病房。術后24h訪視，患者生命體征平穩，未訴不適；術后第20d出院。

2 討 論

有研究［1］表明，老年患者全麻術后蘇醒延遲與麻醉藥物的殘余、CO2蓄積、電解質和酸堿平衡紊亂、手術種類和時間、體溫及肥胖等因素有關。本例患者蘇醒延遲是高齡、麻醉和手術時間長、術后呼吸性酸中毒及肥胖等多因素共同作用的結果，但嚴重呼吸性酸中毒是主要原因。依據：（1）短時間內PaCO2增至100mmHg，顯著高于正常上限值，同時伴pH 值 下 降；（2）通 氣 治 療 后 PCO2降 至54mmHg、pH 7.32，患者意識恢復。由于本例患者年齡偏大，肝、腎功能較成人減弱，藥物代謝緩慢；殘余肌松藥與手術結束時給予的阿片類鎮痛藥產生疊加效應使呼吸功能抑制，致使患者通氣不足；自主呼吸恢復后手控輔助呼吸不當，也是導致本例嚴重呼吸性酸中毒的重要原因。

體會：（1）多年來，國內外不少麻醉醫師主張在全麻復蘇期采用一定水平的CO2蓄積刺激自主呼吸恢復，但如果應用不當可導致嚴重CO2蓄積，當PaCO2升至90～120mmHg時可造成CO2麻醉［2］，導致蘇醒延遲；因此，實施該復蘇方法時應嚴密觀察，綜合判斷病情，及時進行動脈血氣分析。（2）手術結束時患者動脈血壓速增至200～230／100～120mmHg，心率增至120～140次／min，給予烏拉地爾及硝酸甘油后，血壓控制不佳，而當糾正呼吸性酸中毒后，血壓逐漸恢復至術前水平。提示：圍手術期突發高血壓的處理應該在控制血壓的同時，積極找出病因或誘因，特別是在降壓藥處理后血壓控制不佳時，更應警惕可能的其他原因。本例患者術后嚴重高血壓，最可能原因是嚴重CO2潴留所導致［3］。

［1］ 李秀芬，王建偉，劉云鳳.老年患者全身麻醉術后蘇醒延遲的護理［J］.昆明醫科大學學報，2014（7）：179－180.

［2］ 郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2011：178－180.

［3］ 趙艷，張俊.圍手術期突發高血壓3例報告［J］.貴州醫藥，2008，32（3）：255－256.