改良可滑動外展支具治療發育性髖脫位的臨床研究*

陸洪軍，李長德，解云川，唐海波，李曉濤，宋麗娜，孟祥君，袁世偉，孫 放

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

改良可滑動外展支具治療發育性髖脫位的臨床研究*

陸洪軍，李長德，解云川，唐海波，李曉濤，宋麗娜，孟祥君，袁世偉，孫 放

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

髖脫位；支具；治療

小兒發育性髖關節脫位(DDH)是小兒臨床的常見病和多發病之一，如診治不及時，將會使小兒下肢畸形，行走受限，嚴重時可導致患兒終生殘疾。2005～2010年我院對原外展支具進行改良, 采用可滑動外展支具治療DDH患者取得了較好的療效, 通過使用可滑動外展支具有效的降低了股骨頭壞死的發生幾率, 同時減輕了患兒及患兒家長的痛苦, 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共選用髖關節脫位病人67例, 其中男26例, 女41例； 雙側髖脫位22例44髖, 單髖脫位45例。復位時年齡為6～24個月,平均為18.6個月。參照Tonnis分型法將術前脫位程度分為I～III度:I度脫位20髖,II度脫位43髖,III度脫位26髖。全部病例隨訪1～3年。

1.2 方法

對所選病例進行治療前骨盆正位片檢查，I度脫位患兒靜脈全麻下手法復位 后應用可滑動支具固定,II～III度脫位的患兒行雙下肢皮牽引或骨牽引2～3周, 至Nelaton線達到連續水平之下,全麻下行經皮給予內收肌切斷, 閉合復位后應用可滑動支具固定, 固定時間6～9個月。固定時間內，髖關節可以在限定范圍內沿支具的滑動槽活動，每3個月復查X線片，并根據情況調整滑動范圍，治療6～9個月復查X線片去除支具，進行髖關節功能練習。對選定治療對象治療后18個月復查骨盆正位片，臨床功能評定，測量治療前及治療后的髖臼指數 (AI) 及前傾角 (FNA)，進行統計學分析。臨床功能評定：①檢測患髖主觀感覺疼痛；②測定髖關節各個方向活動度；③檢查步態及是否有肢體短縮。根據周永德等先天性髖脫位療效評定標準[1],對治療后髖關節的X線形態和日常生活的活動、屈伸等功能分別作出評價。

2 療效評定標準及結果

2.1 將復位時年齡分兩組隨訪

依據患者起始治療時年齡分為 6～12 個月組和12～24 個月組共兩組。年齡在6～12個月以內28例43髖, 平均年齡為10.1個月。隨訪結果: 臨床功能優良率97.4%。年齡在12～24個月者39例46髖, 平均年齡為18.3個月; 隨訪結果: 臨床功能優良率83%。

2.2 療效評定

根據周永德等對先天性髖脫位療效評定標準,對治療后的髖關節根據X線及活動情況作出評價。結果: 其中26～30分為優，共57髖; 21～25分良為良，共26髖; 16～20分為可，共4髖; 而低于15分為差，共 2髖, 總體優良率為93.1%。其中2例出現股骨頭缺血壞死，幾率為2.2%。研究表明療效與治療年齡和患兒髖關節脫位程度密切相關[2]。

3 討論

3.1 復位年齡, 脫位程度與治愈的關系

對于發育性髖關節脫位, 早期診斷、早期治療是公認的原則，但具體什么年齡所應采取的治療方法有進一步探討的必要。目前一般采用的治療界線是0～6個月Pavlik吊帶治療，6～36個月應用石膏或支具治療，年齡大于36個月行手術治療。也有人主張大于24個月后即手術。根據目前國內外文獻報道和實際臨床工作，我們認為患者6～18個月是應用石膏或支具治療的最佳年齡段[3], 因為髖關節的正常發育取決于在一定壓力下的股骨頭和髖臼的相互刺激。股骨頭和髖臼的發育是進行性的，在胎兒期和出生后，僅有髖關節囊和周圍韌帶松弛，復位后頭、臼相互刺激，早期治療可使互相得到相對正常的壓力載荷，促進股骨頭，髖臼及周圍韌帶的發育。在我們治療的病例中，年齡在12個月以內I度脫位患者臨床功能達優率為100%;年齡大于16個月II度脫位患兒的臨床功能達優良率為95.7%; 而年齡大于18個月且III度脫位的患兒臨床功能達到優良的僅為70.6%; 這說明了患兒的治療年齡越大，脫位程度越重，病理改變越嚴重，治療效果越差，且并發癥發生幾率高，由此可見提高療效的關鍵在于早期診斷及早期治療[4]。

3.2 改良可滑動外展支具治療特點

DDH治療的目的使股骨頭和髖臼對位刺激，形成同心圓覆蓋，頭和臼之間有正常的壓力載荷。而DDH治療后股骨頭缺血性壞死是一醫源性并發癥[5]，也是DDH治療最常見的并發癥。且一旦發生，后遺畸形嚴重，會輕重不同的影響髖關節功能與形態，其遠期效果不佳。目前人們認為股骨頭壞死的發生原因不是單一的，而是與多方面因素相關的，一是髖關節復位后關節內增厚的圓韌帶，關節囊等間隔物對股骨頭的不均勻壓力和復位后攣縮的內收肌導致壓力加大[6]；另一方面是由于不適當的髖關節固定體位使在髂腰肌腱內的旋股內動脈、股骨頸外側與髖臼外緣之間的終末動脈環受壓，阻斷了股骨頭骨骺的血運供應[7]。所以對于DDH的治療既要保證股骨頭和髖臼的同心圓復位，又要確保股骨頭和髖臼之間的壓力是正常的載荷。我們既往應用的蛙式體位是保證髖關節穩定的最佳體位，但其弊端是外展角度過大導致阻斷股骨頭血運，并且使髖關節關節壓力高于正常載荷，所以股骨頭壞死的發生幾率高。而采用"人"字位固定不影響股骨頭的血運，而且髖關節壓力正常，但復位后關節不穩定，故僅在開放手術后采用此種體位。目前國內外采用的方法是復位前牽引，全麻下行內收肌切斷，可減輕復位后股骨頭的壓力，可以提高閉合復位的成功率和降低股骨頭壞死的發生[8],而對固定方法限于固定角度，固定材質的研究，動態式固定支具較少，根據吉士俊教授提出頭臼同心是髖關節發育的先決條件的Harris定律，應加上動態式似乎更科學, 我院對原固定支具進行了改良使,在保證髖關節相對穩定的同時,使復位后的髖關節在可控的范圍內可滑動，保持正常的壓力載荷， 從而減少了股骨頭壞死的發生率, 該支具結構簡單，可塑形，故可減輕患兒痛苦。因此我們認為改良可滑動外展支具治療小兒先天性髖關節脫位有一定的良好的社會價值及經濟價值。

[1]周永德,吉士俊.先天性髖脫位療效評定標準[J].中華骨科雜志,1994,15(3):189-191

[2]陸洪軍，嚴成俊，張洪波.限制動外展支具治療小兒先天性髖脫位的臨床研究[J]. 黑龍江醫藥科學,2005,28(2):44-45

[3]吉士俊, 張立軍, 趙群，等. 探討發育性髖脫位手法復位的年齡界限以提高療效[J]. 中國矯形外科雜志，2009,7:1029-1030

[4]張立軍，楊根興.發育性髖關節異常早期診斷的研究進展[J].黑龍江醫藥科學，2009,32(5)：78

[5]齊秋長, 楊俊, 賀文, 等.支架固定治療先天性髖脫位65例[J]. 中國矯形外科雜志, 2003, 24: 1686 -1687

[6]趙群,吉士俊,周永德,等. 髖關節間置物與固定體位對股骨近端發育影響的實驗研究[J]. 中華小兒外科雜志，1994, 15(4):233-256

[7]吉士俊，馬瑞雪，劉建新，等.先天性髖脫位治療后股骨頭缺血性壞死的血液動力學變化[J].中華骨科雜志，1992，12(6):436-439

[8]GogusMT，AksoyMC，AtayOA，etal.Treatmentofcongenitaldisloca-tionofthehip.Resultsofclosedreductionandimmobilizationinthehipspicacast[J].TurkJPediatr, 1997,39: 499-503

黑龍江省衛生廳科研課題，編號：2013255。

陸洪軍(1970～)男，黑龍江樺南人，碩士，副主任醫師。

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1008-0104(2015)02-0034-02

2014-01-29)