外傷性肋骨骨折X線漏診原因分析和對(duì)策①

林 彬

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

外傷性肋骨骨折X線漏診原因分析和對(duì)策①

林 彬

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

目的：探討發(fā)生外傷性肋骨骨折X線漏診的原因，并提出相關(guān)對(duì)策。方法：回歸性分析我院243例外傷性肋骨骨折X線診斷過程中50例首診漏診病例，通過對(duì)漏診的情況進(jìn)行分析，可以找到在實(shí)際的外傷性肋骨骨折X線漏診的原因，并且針對(duì)這些原因提出相關(guān)對(duì)策，找到解決辦法。結(jié)果：通過對(duì)50例外傷性肋骨骨折X線首診漏診患者進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)所有患者首診漏診的主要情況為首診無異常復(fù)診發(fā)現(xiàn)多跟或單根肋骨骨折患者10例，共20%，首診發(fā)現(xiàn)肋骨骨折復(fù)診發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目錯(cuò)誤患者14例，共28%，首次胸部平片骨折檢出漏診或誤診患者26例，共52%。結(jié)論：在對(duì)外傷性肋骨骨折進(jìn)行X線診斷的過程中，需要注意改善在以往診斷過程中出現(xiàn)的缺陷，盡可能地做到外傷性肋骨骨折患者在首診的過程中就可以得到較好的診斷。

外傷性肋骨骨折； X線； 漏診原因； 分析及對(duì)策

外傷性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中十分常見的一種損傷，而且目前在我國呈一種逐年上升的趨勢(shì)。在對(duì)外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行治療的過程中，首先需要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的診斷，而診斷的方法最為常見的就是X線進(jìn)行診斷[1]。但是在實(shí)際的肋骨骨折X線診斷的過程中，由于肋骨位置的特點(diǎn)以及目前條件等原因，往往無法較好的對(duì)患者進(jìn)行診斷，在診斷過程中往往會(huì)出現(xiàn)諸如骨折肋骨數(shù)量錯(cuò)漏、無法診斷出肋骨骨折的情況[2]。因此對(duì)于X線漏診原因進(jìn)行相應(yīng)的分析并且找到如何解決這種問題的方法就顯得十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-05～2014-05我院收治的外傷性肋骨骨折患者243例，通過確診后，我們將243例患者中篩選出50例在首診過程中漏診的患者。其中男27例，女23例，年齡15～83歲，平均(35.28±1.68)歲。患者出現(xiàn)外傷的類型為車禍傷27例、高處墜落傷6例、擠壓傷5例、刀具刺傷3例、棍棒以及拳擊打傷患者9例。所有患者在就診時(shí)均出現(xiàn)深呼吸以及咳嗽疼痛、胸廓局部疼痛等癥狀。其中共有14例患者出現(xiàn)了合并血?dú)庑鼗蚍未炝褌瑫r(shí)患者也出現(xiàn)了呼吸困難、咯血、胸悶氣急等臨床癥狀。所有患者不僅出現(xiàn)查體除胸廓局部的明顯壓痛，也有間接或直接擠壓胸廓實(shí)驗(yàn)陽性的情況。在并發(fā)損傷方面，有23例患者出現(xiàn)了其它損傷。

1.2 檢查方法

在50例患者中，45例患者在48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)攝胸部X線片，5例患者在2～5d內(nèi)進(jìn)行內(nèi)攝胸部X線片。所有患者需要在30～90d進(jìn)行復(fù)診。在復(fù)診的患者中，30例患者進(jìn)行了三維成像檢查以及CT掃描檢查。在首診中，有32例患者在進(jìn)行攝后前立位或是坐位的胸部X線片，8例患者進(jìn)行了膈下肋的X線片檢查。加攝患側(cè)斜位X線片檢查的患者共20例，加攝斜位片患者24例，多角度下透視下點(diǎn)片患者16例，加攝兩側(cè)膈下肋的X線片患者15例。在本次研究過程中，使用的攝片系統(tǒng)為通用電氣公司生產(chǎn)的型號(hào)為GE Silhouette VR放射成像系統(tǒng)以及德國西門子公司生產(chǎn)的型號(hào)為SIEMENS AXIOM Iconis R100型多功能數(shù)字胃腸機(jī)。

2 結(jié)果

在本次研究中，50例患者共出現(xiàn)80跟98處骨折，其中膈下肋骨骨折16例，占32%，膈上肋骨骨折32例，占64%，肋骨腋部骨折20例，占40%，后肋骨折15例，占30%，前肋骨折13例，占26%。其中以2～4根肋骨骨折最為多見，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有1例患者出現(xiàn)5根9處骨折的情況。在漏診情況方面，所有患者的首診漏診情況為首診無異常，但復(fù)診發(fā)現(xiàn)多跟或單根肋骨骨折患者10例，共20%，首診發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，在后續(xù)的復(fù)診發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目錯(cuò)誤患者14例，共28%，首次胸部平片骨折檢出漏診或誤診患者26例，共52%。

3 討論

外傷性肋骨骨折目前較為常見，但是若沒有對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)影響到患者的正常生活和工作，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的身體健康造成巨大威脅[3]。在這樣的情況下，對(duì)外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷就顯得十分重要。但是在實(shí)際的對(duì)外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行診斷的過程中，往往會(huì)出現(xiàn)X線診斷漏診的情況。而正是由于出現(xiàn)了X線漏診的情況，目前對(duì)于一些外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行治療的最佳時(shí)間會(huì)被錯(cuò)過，對(duì)患者造成較大的上海，甚至有可能威脅到患者的生命，造成極為嚴(yán)重的后果。因此對(duì)外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行X線檢查出現(xiàn)漏診的原因進(jìn)行相應(yīng)的檢查，并根據(jù)這些原因分析出如何改進(jìn)目前X線檢查外傷性肋骨骨折患者過程中出現(xiàn)的問題就顯得極為重要。在本次研究中，通過對(duì)我院收治的50例外傷性肋骨骨折患者經(jīng)過X線檢查漏診的情況進(jìn)行了相應(yīng)的分析。通過分析我們可以發(fā)現(xiàn)，首診無異常復(fù)診發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折患者10例，占20%，首診發(fā)現(xiàn)肋骨骨折但是復(fù)診發(fā)現(xiàn)骨折數(shù)目錯(cuò)誤患者共14例，占28%，首次胸部平片骨折檢出漏診或誤診患者26例，共占52%。通過對(duì)漏診的具體情況進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)主要造成外傷性肋骨骨折X線漏診的原因主要有體格檢查因素、投照條件以及投照體位因素、閱片因素以及機(jī)器設(shè)備的因素[4]。主要是因?yàn)樵趯?shí)際的X線診斷過程中出現(xiàn)了機(jī)器設(shè)備使用不正常、醫(yī)生閱片錯(cuò)誤或投照過程中出現(xiàn)了問題。

為了解決這一情況，我么可以針對(duì)外傷性肋骨骨折患者在經(jīng)過X線檢查后出現(xiàn)問題的情況有針對(duì)性的進(jìn)行改進(jìn):①患者在就診過程中，醫(yī)生需要詳細(xì)的詢問患者病史，通過患者的病史能夠明確患者是否在以往出現(xiàn)過外傷性肋骨骨折的情況，根據(jù)這些情況能夠幫助醫(yī)生明確的了解到患者的實(shí)際身體狀況，以免出現(xiàn)誤診或漏診的情況。同時(shí)醫(yī)生也需要根據(jù)自己在以往進(jìn)行外傷性肋骨骨折診斷過程中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)來對(duì)患者的傷情進(jìn)行相應(yīng)的診斷。在此基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步的保證對(duì)患者進(jìn)行正確的診斷，醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行X線診斷的過程中，首先需要保證患者已經(jīng)具備了進(jìn)行X線診斷的相關(guān)條件，同時(shí)需要在此基礎(chǔ)上了解到患者的準(zhǔn)確受傷位置，對(duì)患者講明在實(shí)際的投照過程中需要采取正確的體位，在正式投照的過程中需要確認(rèn)患者采取的正確體位[5]。同時(shí)針對(duì)一些患者的并且較為嚴(yán)重，無法選擇斜位投照，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況相應(yīng)地將投照體位進(jìn)行調(diào)整，盡可能的保證患者在正確的體位下進(jìn)行投照。②在將投照體位進(jìn)行了確認(rèn)后，可以使用正確的投照體位對(duì)患者進(jìn)行拍片，在此過程中可以有多位醫(yī)生參與，共同對(duì)投照條件進(jìn)行討論，保證投照條件的正確性。但需要注意的是，投照條件也是影響X線診斷的重要原因。這主要是因?yàn)橥鈧岳吖枪钦刍颊咄鶗?huì)出現(xiàn)肺胸膜的損傷，尤其是對(duì)于多發(fā)性的肋骨骨折患者，常見有血?dú)庑亍⒎未炝褌约捌は職饽[等常見肺胸膜損傷。同時(shí)一些老年人也會(huì)因?yàn)楣琴|(zhì)疏松等原因無法相應(yīng)的將投照條件進(jìn)行降低，這種情況會(huì)導(dǎo)致曝光量不足而導(dǎo)致漏診或誤診。針對(duì)這樣的情況，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況來對(duì)投照條件進(jìn)行適度的調(diào)整，使用稍偏高的曝光條件來對(duì)患者進(jìn)行投照。若在投照的過程中發(fā)生了患者有肺胸膜損傷的情況，需要對(duì)患者加大曝光條件，同時(shí)需使用濾線器。而對(duì)于老年患者出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松等原因，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)投照條件進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕档汀６槍?duì)胸廓攝影會(huì)受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，并且病情較為嚴(yán)重，無法較好配合投照的患者，可以適當(dāng)?shù)脑黾油墩諚l件，并需要使用低電流以及短曝光時(shí)間進(jìn)行投照。通過這樣的形式，照片的穿透力往往較強(qiáng)，能夠減少患者的屏氣時(shí)間，保證照片不會(huì)出現(xiàn)模糊等無法準(zhǔn)確判斷的情況，減少外傷性肋骨骨折漏診的情況。③投照儀器的原因也是目前造成外傷性肋骨骨折患者在進(jìn)行X線檢查過程中出現(xiàn)漏診的重要原因之一。針對(duì)這樣的情況，在投照前需要對(duì)儀器和設(shè)備進(jìn)行相應(yīng)地確認(rèn)，對(duì)儀器設(shè)備的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)的觀察，以保證所有的儀器和設(shè)備都能夠在實(shí)際的投照過程中正常進(jìn)行，通過這樣的方式能夠保證在對(duì)外傷性肋骨骨折患者進(jìn)行X線診斷的過程中不會(huì)出現(xiàn)各種問題。而為了更好地保證在每一次進(jìn)行X線診斷的過程中都能夠正常進(jìn)行，在相關(guān)科室日常的工作過程中也需要注意儀器設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)工作，以保證所有進(jìn)行X線投照的儀器和設(shè)備都能夠在投照過程中正常進(jìn)行。 ④造成外傷性肋骨骨折患者在X線診斷過程中出現(xiàn)漏診誤診的另一個(gè)重要原因是醫(yī)生的原因。胸廓是由多根肋骨組成的，肋骨的形態(tài)以及大小通過肉眼觀察往往無法較好的進(jìn)行區(qū)別，因此在實(shí)際的辨認(rèn)過程中極易出現(xiàn)混淆以及遺漏的情況。同時(shí)由于一些醫(yī)生進(jìn)行X線診斷的經(jīng)驗(yàn)不足，或是因?yàn)檎掌某上褓|(zhì)量不佳，即使醫(yī)生熟知胸廓以及12對(duì)肋骨的相關(guān)形態(tài)以及局部解剖的特點(diǎn)，在實(shí)際的閱讀肋骨X線片的過程中往往也會(huì)出現(xiàn)一定的問題。針對(duì)這一情況，我們發(fā)現(xiàn)可以在在投照完成后，需要進(jìn)行集體閱片。通過集體閱片的形式，能夠有著較多的，并且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同對(duì)患者的X線片進(jìn)行相應(yīng)的分析，并且對(duì)X線片中的疑問進(jìn)行討論，從而得到最少為中肯的診斷意見。同時(shí)通過集體閱片的形式，也能夠?yàn)橐恍┠贻p的并且缺乏相關(guān)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師提供互相交流學(xué)習(xí)的舞臺(tái)，通過學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師在進(jìn)行診斷過程中的相關(guān)方式方法，就能夠提升自身對(duì)X線片判斷的質(zhì)量。而通過這樣的形式，也能夠極大地減少外傷性肋骨骨折患者出現(xiàn)漏診的情況，提升X線診斷的質(zhì)量。

[1]李全,胡春明,黃東瓊，等.DR雙能量減影技術(shù)與螺旋CT對(duì)外傷性肋骨骨折診斷價(jià)值的比較分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(12):1873-1875

[2]吳愛軍,呂冬亮.計(jì)算機(jī)X線攝影在外傷性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(11):1853-1855

[3]李莉,周恩利,劉娜，等.低劑量CT掃描在外傷性肋骨骨折檢查中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2014,37(1):6-8,27

[4]王合生,唐東喜.X線檢查與MSCT檢查用于外傷性肋骨骨折的診斷價(jià)值比較研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(4):367-367

[5]龐昌禮,謝倫.CT容積再現(xiàn)(VR)與胸片聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胸廓外傷性肋骨骨折的診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2011,36(9):367-368

林彬(1962～)男，江西上饒人，本科，副主任醫(yī)師。

R683.1

B

1008-0104(2015)02-0091-02

2014-10-12)