腫瘤患者PICC置管后并發靜脈血栓成功保留導管的護理①

劉清杰，劉清華，宋朝暉，徐宗云

(1.黑龍江省山河屯林業局職工醫院 急診科，黑龍江 山河屯 150232；2.佳木斯大學附屬第一醫院 胸心外科，黑龍江 佳木斯 154003)

腫瘤患者PICC置管后并發靜脈血栓成功保留導管的護理①

劉清杰1，劉清華2，宋朝暉2，徐宗云2

(1.黑龍江省山河屯林業局職工醫院 急診科，黑龍江 山河屯 150232；2.佳木斯大學附屬第一醫院 胸心外科，黑龍江 佳木斯 154003)

總結腫瘤患者PICC置管后并發靜脈血栓成功保留導管的護理。主要內容包括密切觀察病情變化及時發現靜脈血栓的發生，嚴密監測生命體征，進行藥物及物理治療，制定有效的護理方案，采取有針對性的護理措施，最終保留住導管且功能正常。

保留PICC導管；靜脈血栓；護理

PICC導管是腫瘤患者化療的重要途徑，可避免反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時化療藥物的刺激性強，導致血管內膜損傷及藥液外滲，使皮下組織壞死[1]等，因此，臨床多采用PICC導管進行化療。PICC是指經外周靜脈穿刺并置入的中心靜脈導管，導管末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處[2]。靜脈血栓是PICC置管后最嚴重的并發癥，可誘發肺栓塞，重者危及生命[3]。我院自2010-01～2014-01共收治4例在PICC置管后發生靜脈血栓的腫瘤患者。據美國胸科醫生協會的實踐指南[4]指出：導管相關性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續保留并使用PICC導管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管。我們通過對患者及導管功能評估，導管功能良好；患者及家屬強烈要求保留導管；患者外周靜脈條件極差；需要反復化療，可見，保留PICC導管對患者至關重要。因此，決定保留導管，經過積極治療和有針對性的護理，成功保留住PICC導管，為患者下一步化療提高了便利條件。

1 一般資料

我院自2010-01～2014-01共收治4例上述患者，男3例，女1例，年齡28～74歲，平均(42.50±12.81)歲。疾病種類：肺癌1例，直腸癌1例，乳腺癌1例，胃癌1例。分別在入院1～3d內遵醫囑行PICC置管，術中順利，X線攝片提示導管位置正確，在置管前評估患者臂圍、疼痛情況、穿刺部位皮膚溫度及皮膚顏色，做好記錄。本組患者在置管后7～10d分別出現不同程度穿刺部位疼痛、皮膚發紅、皮溫升高、臂圍增粗等癥狀，行彩色多普勒血管超聲檢查證實，穿刺側肢體有靜脈血栓形成。

2 治療

采取抗凝治療，應用肝素鈉靜脈注射、血栓通靜脈輸液、口服華法林鈉，同時應用中藥外敷和紫外線治療儀照射等物理療法。

3 護理

3.1 觀察病情

嚴密監測生命體征，觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺甚至休克等肺栓塞癥狀[5]，若有以上癥狀立即通知醫生及時處理。

3.2 靜脈血栓的護理

3.2.1 抗凝的護理：注意觀察有無皮膚出血，注射部位是否有瘀點瘀斑，有無其他臟器出血和血栓脫落癥狀。

3.2.2 血栓側肢體的護理：每日責任護士協助患者取健側臥位，紫外線治療儀照射，如意金黃散外敷，具體方法如下：抬高患側肢體高于心臟水平20～30cm為宜，協助患者做患肢松拳、握拳動作，以利于靜脈回流，避免一切增高靜脈壓的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，以避免造成栓子脫離；測量臂圍、評估皮溫及皮膚顏色、搏動情況、疼痛情況，防止肢體壞死，做好記錄，與置管前比較；患側肢體禁止輸液、量血壓、按摩及熱敷；紫外線治療儀照射，采用ZYY-9型紫外線治療儀輻射光譜峰值在253～254nm，短波紫外線穿透力約為2mm，主要作用于皮膚最表層，故治療淺表性靜脈炎效果較好，具有消炎、鎮痛和加速組織再生作用[6]。照射方法為清洗患肢皮膚，將紫外線治療儀接通電源預熱，調到合適位置，照射時間為20～40min，以后每日遞增5min，照射距離為5cm，照射時觀察穿刺點周圍皮膚，出現微紅斑屬正常現象，紅斑過強時暫停照射，照射時護士和患者佩戴防護鏡，以保護角膜，3～5d為一療程；給如意金黃散外敷，1次/12h，中醫認為靜脈血栓是由于熱、淤、毒、痰互結，阻于脈絡所致，如意金黃散具有消腫止痛、清熱除濕、散瘀化痰等作用[7]，調配方法：將如意金黃散放入干凈容器中，用涼茶葉水倒入后攪拌，稀稠度以挑起后藥物緩慢滴下為宜，外敷方法是晨起照射后外敷、睡前清洗局部，靜置30min后外敷，外敷范圍上至患側腋窩、下至無菌敷貼邊緣、兩邊至臂緣，均勻涂抹，除外PICC敷料覆蓋部分，涂抹后用透明膜包裹，起到保濕作用，每次外敷30min，定時PICC穿刺部位換藥。

3.3 健康指導

PICC置管后的健康指導很重要，置管初期囑患者正確活動，如置管側松拳、握拳、舉手動作，日常生活可正常活動，避免置管側肢體過度屈伸、外展、旋轉，減少導管隨肢體運動而增加血管內壁機械性刺激[8]，減少導致靜脈壓升高的活動，如咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便等，預防血栓脫落，如果置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺及時報告進行處理。

3.4 心理護理

責任護士為患者講解PICC置管的安全性、注意事項、可能出現的不適、靜脈血栓發生的原因、過程及抗凝治療的必要性，使患者和家屬對治療及護理過程心中有數，避免盲目恐懼，減輕患者思想負擔，以積極的心態配合治療與護理。

3.5 飲食護理

囑患者多飲水以增加血液流速，降低血液黏稠度，多食高蛋白、高維生素、易消化、低脂飲食，如豆制品、蔬菜等，忌辛辣油膩食物，多食水果，保持大便通暢，以免發生栓子脫離。

4 體會

本組患者回顧性原因分析顯示，PICC導管對靜脈產生機械性刺激，引起局部內膜反應性炎癥，誘發血栓形成[9]。 腫瘤患者由于腫瘤細胞可直接活化凝血系統或通過與機體細胞相互作用而產生凝血因子，還可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內皮細胞，使血液處于高凝狀態，促進血栓形成[10]。 由于本組患者需要反復化療，外周血管條件極差，導管功能良好，而且患者本人及家屬強烈要求保留導管，而我們缺少保留PICC導管的經驗，因此查閱大量文獻，文獻[4]為我們提供了理論依據。經過密切觀察，及時發現病情變化，及時采取有針對性的護理措施，同時感謝患者的積極配合和責任護士的精心護理，使患者獲得安全感，使得本組患者在血栓發生后15～26d，與置管前比較，臂圍、皮溫、皮膚顏色均恢復正常，疼痛消失，彩超提示血栓機化，患者無不適主訴，導管功能正常，最終成功保留住導管，無其他并發癥發生，減輕患者精神與經濟負擔，提高生活質量，為患者后期的化療提供有利條件。

[1]刁永書，李虹，徐輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2005,21(6)：4

[2]喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫出版社，2010,1

[3]郝瑾祎，唐婷，倪冬敏，等.1例腫瘤患者PICC置管感染并發肺栓塞的原因分析及護理[J].實用臨床醫藥雜志，2013,17(22):212-213

[4]AnneV,LaR,AaronB,etal.Pulmonaryarterialhypertension:evaluationandmanagement[J].SouthemMedicalJournal,2007,100(4):393-399

[5]高玲.循證護理在防止PICC致肢體腫脹的應用[J]. 齊魯護理雜志，2009,15(19):73

[6]劉景鈴.紫外線治療儀早期照射預防PICC致機械性靜脈炎28例效果觀察[J].齊魯護理雜志，2008,14(23)：112

[7]季傳婷，襲武.咯血的中醫藥療法[J].甘肅中醫，2007,20(7)：16-17

[8]李紅，趙亞麗，許婷，等.PICC門診帶管患者維護技術規范管理研究[J].西北國防醫學雜志，2013,34(1)：93-94

[9]于繼云，張軍，劉明珠.PICC置管術引起靜脈血栓的診斷與處理[J].中國實驗診斷學，2008,12(7)：883

[10]程艷.惡性腫瘤與血栓形成[J]. 臨床腫瘤學雜志，2010,15(4)：376

劉清杰(1968～)女，吉林舒蘭人，大專，主管護師。

劉清華(1966～)女，吉林舒蘭人，本科，副主任護師。E-mail：hua15694548731@163.com。

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