祝賀我國《藥物性肝損傷診治指南》問世

陳成偉

·述評·

祝賀我國《藥物性肝損傷診治指南》問世

陳成偉

藥物性肝損傷（DILI）是最常見和最嚴重的藥物不良反應之一，重者可致急性肝功能衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏簡便、客觀、特異的診斷指標和特效治療手段。

我國人口眾多，臨床藥物種類繁多，人群不規(guī)范用藥較為普遍，且應用傳統(tǒng)中草藥、天然藥、保健品和膳食補充劑等較為隨意甚至濫用，醫(yī)務人員和公眾對藥物安全性問題和DILI的認知尚不充分，這些均成為當前DILI發(fā)病率呈逐年升高趨勢的重要原因。因此，DILI越來越引起醫(yī)藥界、制藥業(yè)、食品和藥品管理部門及公眾的重視。

美國于2003年創(chuàng)立了DILI協(xié)作網(wǎng)絡（druginduced liver injury network，DILIN），并啟動了多中心合作的DILI前瞻性研究，2012年10月發(fā)布了Liver Tox 網(wǎng)站 （http://www.livertox.nih.gov），2014年6月美國胃腸病學會（ACG）出臺了全球首個特異質型 DILI臨床指南［8］。2012年11月9日，中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組與美國DILIN 簽署了US-DILIN和CH-DILIN合作協(xié)議。在國家“十二五”重大科技專項（課題編號：2012ZX09303-001）的組織和努力下，中國藥物性肝病專業(yè)性網(wǎng)站 Hepa Tox （http://www.hepatox.org）已于2014年6月14日正式運行。Liver Tox和Hepa Tox網(wǎng)站分別記錄了近700種和400余種常見藥物的肝損傷信息，這些信息為臨床醫(yī)生慎重處方具有潛在肝毒性的藥物及評估其風險和收益提供了重要依據(jù)。

近年來國內有多個臨床專業(yè)發(fā)布了各自領域的DILI相關專家共識，但其相應描述不盡一致，且證據(jù)選擇和評估缺乏統(tǒng)一標準。為提高我國臨床醫(yī)生對DILI的認知并開展相關科研工作，避免診療實踐中的困惑，中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內有關專家在認真系統(tǒng)總結國內外研究進展的基礎上，歷時1年2個月，經(jīng)數(shù)百次交換意見和5次大討論，最終力求公正和獨立地形成《藥物性肝損傷診治指南》。

指南采用GRADE系統(tǒng)對推薦意見的級別（見表1）和循證醫(yī)學證據(jù)的質量（見表2）逐一進行評估，不僅考慮到證據(jù)的質量，還要權衡干預的利弊與負擔、患者偏好和價值觀的可變性，以及資源的合理利用、推薦措施的公平性與可實施性等。

發(fā)病機制強調了適應性免疫攻擊。基于受損靶細胞類型，DILI的臨床分型除傳統(tǒng)的肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型外，增加了目前并不少見的肝血管損傷型。該型靶細胞可為肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等的內皮細胞，臨床類型包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病（SOS/VOD），紫癜性肝病（PH），巴德-基亞里綜合征（BCS），可引起特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH）的肝匯管區(qū)硬化、門靜脈栓塞和肝臟結節(jié)性再生性增生（NRH）等。

因果關系評估方案中，以充分理由推薦了RUCAM量表，并據(jù)我國情況，略作修訂。對國際上急性DILI的嚴重程度分級，結合我國肝衰竭指南，對分級也略作修正。為便于臨床診斷，提出了DILI診斷流程圖，并推薦了DILI的規(guī)范診斷格式。

關于治療，針對目前臨床有過度用藥情況，提醒了DILI時肝臟對藥物毒性的耐受、適應與易感性；指出目前無證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對DILI有更好的療效，因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。即使在抗結核等DILI發(fā)生風險相對高的治療中，目前也無確切證據(jù)表明預防性應用抗炎保肝藥物可減少DILI的發(fā)生，但應在用藥期間，特別是用藥的前3個月加強生化檢測，及時發(fā)現(xiàn)肝損傷并給予合理的治療。

指南建議推動DILI大數(shù)據(jù)庫的構建、完善和合理應用。建立高靈敏的預測預警系統(tǒng)。

鑒于1.5萬字的指南篇幅所限，寫作組還編寫了1本10萬余字的《藥物性肝損傷診治指南解讀》，以期對當前所認識的DILI流行病學、發(fā)病機制、病理改變、臨床類型和表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則、預防和管理進行全面描述，指南解讀將于2015年10月由上海科技出版社出版。希望指南解讀能對指南有一個良好的補充，對肝病相關臨床和基礎工作者了解DILI的診治現(xiàn)狀和進展有所裨益。

祝賀我國《藥物性肝損傷診治指南》問世，衷心感謝所有參與撰寫者的高度負責精神、智慧的貢獻和辛勤的勞動！

2015-09-30）

（本文編輯：錢燕）

200235 南京軍區(qū)上海臨床肝病研究中心