腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的微創治療

時吉慶，侯玲，秦紅軍，羅偉，胡紅強，李俊，肖青川，陳炯

（武警四川總隊醫院，四川 樂山 614000，1.肝膽一科；2.消化內鏡中心；3.肝膽二科）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前治療膽囊疾病的標準術式，已普及到區縣級醫院，但由于膽囊疾病膽囊三角的特殊解剖關系和腹腔鏡手術學習曲線的影響，LC術后膽漏仍時有發生。我院2009年4月至2014年4月完成LC 14525例，術后發生膽漏106例（膽漏發生率0.73%），微創治療LC術后膽漏35例，效果良好，現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

近5年來我科LC術后膽漏106例，35例接受微創治療。其中男19例，女16例，年齡22～78歲，平均48.7歲。術前診斷膽囊結石伴急性膽囊炎9例，膽囊結石伴慢性膽囊炎（含萎縮性膽囊炎）15例，Mirizzi綜合征I型6例，膽囊息肉樣病變3例，膽囊結石、膽囊胃內瘺1例，非結石性急性膽囊炎1例。

1.2 診治方法

35例均行急診腹部B超，27例發現腹腔中到大量積液，8例少量積液經CT掃描發現積液集中在肝周、肝腎隱窩、盆腔等處。18例腹腔大量積液者選擇直接行腹腔鏡下探查，術中見膽總管損傷6例、肝總管損傷3例，漏口均小于0.5 cm，鏡下4-0或5-0可吸收縫線修補并放置腹腔引流管；膽囊床毛細膽管漏6例、副肝管損傷2例（缺口長徑分別為0.2 cm和0.3 cm）、膽囊管夾閉不全1例（缺口0.2 cm），均行鏡下縫扎或鉗夾并放置腹腔引流管。9例腹腔中等量積液者選擇逆行胰膽管造影（ERCP）檢查治療，其中膽總管損傷3例、肝總管損傷1例，漏口長度均小于0.4 cm；考慮副肝管損傷或膽囊床毛細膽管漏4例；考慮膽囊管夾閉不全1例。行內鏡下乳頭切開（EST）+內鏡下鼻膽管引流（ENBD）5例，單純ENBD 4例，術后均在B超引導下抽取腹腔積液并放置腹腔引流管1～3根。少量膽漏8例，選擇在B超或CT引導下抽取腹腔積液后放置腹腔引流管1～2根。

1.3 結果

所有病例在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術時間12～68 min，平均25 min，出血2～80 mL，平均12 mL。膽囊胃內瘺者術中行內瘺鏡下縫合。術野干凈未放置腹腔引流管。均于術后12～48 h開始出現腹痛，12例伴發熱（體溫37.8～39.5 ℃），未發生休克、黃疸。

單純放置腹腔引流管8例中，2例膽汁少量流至盆腔致引流效果不佳轉為腹腔鏡下探查，診斷副肝管膽漏1例（漏口0.2 cm），膽囊管夾閉不全1例，均在鏡下縫扎處理并重新安置腹腔引流管；其余6例腹腔引流管引流量逐漸減少于7～14 d拔除。9例放置鼻膽管者鼻膽引流管5～10 d后拔除，腹腔引流管6～25 d后拔除。18例腹腔鏡下處理者腹腔引流管7～32 d后拔除。所有患者術后腹痛迅速緩解，體溫1～3 d內降至正常，住院8～36 d順利出院。隨訪29例6～24個月（隨訪率82.9%，29/35），平均9.4個月。2例膽管狹窄者1例因漏口長0.8 cm腔鏡下縫合出現狹窄，1例漏口周圍水腫嚴重，縫合管壁較多造成術后膽管狹窄，分別于術后1個月、2個月再次行肝管空腸Roux-Y吻合手術治療，放置膽道支撐6個月，恢復順利。其余27例無膽道狹窄、膽道反復感染等并發癥。

2 討論

膽漏作為LC術后常見并發癥，在所有LC的并發癥中占20.5%～47.0%[1]。LC術中膽道損傷比較隱蔽，常在術后發現，術中發現率不超過30.0%[2]。LC術后膽漏如果無有效引流，膽汁流入腹腔，早期表現為劇烈腹痛，繼發感染后出現發熱，同時有膽道狹窄者表現為黃疸。早期發現和處理膽漏置關重要，B超是方便無創的檢查，發現腹腔積液，首先進行腹穿，穿刺陽性即可診斷，陰性時可以選擇CT掃描。越早發現膽漏，越有利于處理、尤其是微創治療。一旦出現膽汁性腹膜炎或感染性休克，單純微創處理恐難受到良好效果。LC術后膽漏微創治療有以下措施：（1）單純放置腹腔引流管：少數漏口已閉合，膽漏局限在小網膜孔，膽漏量較少，無繼續增加的病例，可選擇B超、CT引導下抽取積液后局部放置引流管。此方法簡單方便，但引流管可能放置不到位，引流不徹底。引流管容易堵塞或移位影響引流效果。漏口較大不能自行愈合的引流長達1～2個月，最終形成竇道后按T管處理或再次行手術治療。所以必須嚴格掌握適應證，妥善管理腹腔引流管。本組8例行B超、CT引導下單純放置腹腔引流管，2例引流效果不佳轉為腹腔鏡下處理。（2）內鏡下鼻膽管引流（ENBD）+B超、CT引導下抽取積液后局部放置引流管。鼻膽管放至膽漏位置以上，利用鼻膽管的虹吸作用可以起到膽道引流減壓的效果[3]，有利于膽管損傷的自我修復，減輕高膽紅素血癥和膿毒血癥對機體的損害[4]。另外鼻膽管還具有動態觀察膽汁引流、方便膽道多次造影作用[5]。腹腔殘余膽汁必須在B超、CT引導下抽取后局部放置引流。大多數早期膽漏能通過此法治愈。本組9例恢復順利，與李清漢等[6]報告一致。（3）腹腔鏡探查治療：如果膽漏量大，發現時間較晚，但未出現膽汁性腹膜炎或感染性休克，可選擇腹腔鏡下探查處理。腹腔鏡下可以進一步明確膽漏位置、損傷大小、確定修補方式。膽囊管殘端夾閉不全可重新上鈦夾或縫扎。單純細小的副肝管膽漏和膽囊床毛細膽管膽漏，腹腔鏡下直接縫扎即可。單純膽管破口如裂口整齊、長度＜0.6 cm，可用4-0或5-0可吸收縫線間斷或連續縫合破口，根據情況選擇是否放置支撐引流。腹腔鏡下吸盡腹腔膽汁滲液、反復沖洗腹腔，在肝周、脾窩、結腸旁溝、盆腔等低位放置多根沖洗引流管。本組鏡下縫扎9例均恢復順利，術后未出現發熱、黃疸等表現。（4）造影檢查：十二指腸鏡下放置ENBD管者可通過ENBD管造影，無ENBD管者可以在腹腔鏡下行膽道造影，既可明確隱蔽的膽漏位置，還可對膽道修補情況進行檢查，確保術后不再出現膽漏。

LC術中如果發現膽囊炎癥較重、三角解剖關系不清，膽囊管鉗夾不放心或經過縫合處理，建議常規在小網膜孔放置引流管，便于觀察是否發生術后漏膽，方便及時處理。王華等[7]指出Winslow孔放置引流可減少肝下積液感染機會，促進胃腸功能恢復。即使出現漏膽，有效的引流大多可治愈漏膽，也能控制病情惡化。LC術后發生膽漏后并非都需要選擇開腹手術，可根據引流量多少及膽漏原因評估治療方案[8]。LC術后部分膽漏經微創治療能安全有效地達到引流膽汁減壓、引流腹腔積液控制感染的作用，是LC術后膽漏的有效治療方案之一。如果LC術后膽漏發現較晚，體征較重，漏出膽汁較多，出現黃疸，估計腹腔鏡下處理困難者，應直接選擇開腹探查。腹腔鏡術中發現膽管損傷嚴重（如膽管橫斷、缺損過大、狹窄、局部炎癥水腫出血等）應中轉開腹處理確保手術效果和醫療安全。如果局部感染嚴重也可以先行微創治療（放置膽道引流和腹腔引流），待局部炎癥水腫消退后再考慮根治性手術。

[1] 張吉祥, 陳訓如, 羅丁, 等. 單中心腹腔鏡膽囊切除術13000例的中轉原因及主要并發癥 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(1):17-20．

[2] 劉雙海, 李浩. 腹腔鏡膽囊切除術損傷副肝管的預防和處理[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(3): 206-207．

[3] 張會元, 趙紅, 楊波. 內鏡治療膽漏18例臨床分析 [J]. 中國醫師雜志, 2007, 9(9): 1240．

[4] 楊波, 麻樹人, 周文平, 等. 內鏡治療膽囊切除術后膽漏 [J]. 中國內鏡雜志, 2008, 14(7): 780-781．

[5] 陳勇, 息穎, 李金龍, 等. 腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏12例報告 [J]. 中國微創外科雜志, 2009, 9(11): 1010-1012 ．

[6] 李清漢, 甄作均. 腹腔鏡膽囊切除術后膽汁性腹膜炎的原因及處理 [J]. 肝膽外科雜志, 2009, 17(6): 441-443．

[7] 王華, 劉青志, 張應貴. 困難腹腔鏡膽囊切除術43例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2008, 13(5): 430-431．

[8] 李家福, 董自波, 喬以倫. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏4例診治體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(6): 497-498．