改良靜脈腔內激光治療術治療下肢靜脈曲張的效果分析

張士豐 朱靜 韓武軍 劉海山 張新波

改良靜脈腔內激光治療術治療下肢靜脈曲張的效果分析

張士豐 朱靜 韓武軍 劉海山 張新波

目的 應用改良器械解決激光治療下肢靜脈曲張中常見的技術難題，為激光治療下肢靜脈曲張的療效提供更全面的保障。方法 對收治的46例下肢靜脈曲張患者(64條患肢)采用改良器械配合激光治療，并對術中技術難題處理的臨床資料進行分析。結果 46例患者均經改良器械配合激光治療，術后均恢復良好，療效顯著。術后隨訪1～8個月，平均4.5個月，綜合手術后各方面效果優于傳統激光手術，而且手術操作更簡便快捷、符合微創理念，更容易被患者及醫生接受。結論 改良器械配合激光在處理下肢靜脈曲張技術難題方面更符合微創治療理念、手術操作簡便安全、手術時間短、手術適應證有所拓寬，未增加手術并發癥，證明該手術方法只要掌握好手術適應證，在治療下肢靜脈曲張方面值得臨床推廣應用。

激光;下肢;靜脈曲張

下肢靜脈曲張是一種常見病，大約25%的女性和15%的男性有下肢淺靜脈功能不全［1］。常見癥狀為下肢沉重、疲勞、脹痛、色素沉著等，是外科常見病、多發病，非手術方法不能根治，手術治療以大隱靜脈高位結扎抽剝術加曲張靜脈剝脫術為主，經過多年臨床驗證療效肯定。但因其創傷大、恢復期長、切口多、欠美觀等缺點，不符合現代微創治療的理念，很多患者不愿接受。隨著設備和技術日益成熟，微創治療已經成為大隱靜脈曲張的主要治療方法［2］。靜脈腔內激光治療術(endovenous laser treatment，EVLT)是近年發展起來的新的微創手術方法，以微創、安全有效的優點迅速得到了很多患者及醫生的認可，但因開展時間較短，很多技術方面有待完善，特別是在光纖的植入方法、曲張靜脈團的處理、交通支的處理、體表毛細血管擴張的處理等方面不盡人意，有待改進。昌黎縣人民醫院于2013年8月至2014年6月采用改良器械配合EVLT治療下肢靜脈曲張，共46例原發性下肢靜脈曲張患者(64條患肢)，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例，男25例，女21例;年齡27～74歲，平均年齡52.3歲;病程4～35年，平均8.56年;共64條肢體，37條左下肢，27條右下肢;所有患者均存在不同程度下肢靜脈曲張，其中伴有活動后下肢酸脹乏力16例，發生肢體皮膚色素沉著10例，合并靜脈性潰瘍3例。所有患者術前均行下肢靜脈彩超提示:深靜脈主干通暢，無深靜脈明顯反流，隱股靜脈瓣明顯反流，大隱靜脈曲張，并標記小腿交通支位置;術前下肢深靜脈通暢試驗均為陰性。

1.2 手術方法 在腰硬聯合麻醉下，采用北京龍慧珩醫療生產的HOP-100半導體激光治療機，應用改良器械包括超長穿刺針、可置入導絲的注射器、擴皮器、滾動加壓器、無菌壓力貼。常規消毒鋪巾，于患肢大腿根部沿腹股溝皮紋切1～2 cm的斜切口，游離出大隱靜脈主干后切斷、近端結扎，從遠斷端直接以光纖逆行穿入大隱靜脈，連接810 nm激光儀，將光纖送至內踝處。打開激光儀，設定發射功率為12 W，每個脈沖持續時間為1 s，間隔時間為1 s。以0.5～1 cm/s速度同時緩慢退出光導纖維和導管，助手用滾動壓力器沿大隱靜脈行程壓迫，使靜脈閉合，曲張靜脈團處激光閉合后即用無菌壓力貼加壓包扎。對于小腿的曲張靜脈，采用多點穿刺方法與一點扇形穿刺法相結合，設定發射功率為8～10 W，采用連續或脈沖模式，置入超長穿刺針，刺入術前標記的曲張靜脈內，將預置于穿刺針內光纖置入曲張靜脈內，退出穿刺針，然后邊退光纖邊發射激光，直至完全退出，當曲張的靜脈成團時，以光纖成扇形置入及發射激光。對于逆行置入光纖失敗者，于患側小腿扎止血帶，以超長穿刺針于內踝順行導入光纖，直至光纖在直視下達大隱靜脈遠斷端，同法進行激光治療。大腿根部切口用4-0可吸收線皮下及皮內縫合。檢查毛細血管擴張情況，以400 μm聚焦手具、功率8～10 W、連續模式發射激光進行治療。術畢患肢用彈力繃帶加壓包扎，術后6 h下床活動，如無特殊不適，彈力繃帶可持續加壓包扎7～14 d(不松)，然后換穿壓力抗栓帶3個月。

2 結果

2.1 術后自愈性并發癥 沿大隱靜脈主干及小腿曲張團處術后早期出現條索狀原形硬結12例，足踝部反復發作的腫脹6例，輕度皮下青紫淤血4例，均于術后1個月內自行消退。

2.2 術后需治療的并發癥 小腿淺靜脈血栓5例，經對癥治療好轉。

2.3 整體療效 全組患者術后均切口愈合良好，靜脈曲張體征均消失，患肢酸脹不適明顯減輕，足靴區色素沉著改善，術后未出現皮膚淺表燒灼傷，無繼發性深靜脈血栓形成。

2.4 遠期療效 術后隨訪1～8個月，平均4.5個月，均恢復良好，無復發。

3 討論

3.1 下肢靜脈曲張概況 下肢靜脈曲張是一組由靜脈逆流引起的病癥，早期多無明顯不適，隨著病程的進展會出現下肢沉重、疲勞、腫脹，小腿及踝部皮膚改變，嚴重時出現皮膚潰瘍，經久不愈，嚴重者影響患者的工作和生活，所以靜脈曲張的早期治療也受到越來越多的患者重視，凡確診為靜脈曲張且有臨床癥狀和體征的患者，都應積極施行手術治療。原發性下肢靜脈曲張的手術方法很多，以傳統的手術治療為主，隨著微創手術方法及器械的發展，EVLT以其更符合微創治療理念以及容易被患者接受而得到了更快的發展。

3.2 改良EVLT手術適應證 (1)原發性下肢靜脈曲張，伴明顯癥狀者。(2)下肢靜脈曲張雖無明顯癥狀，但患者有美容要求者。(3)毛細血管的蜘蛛樣擴張。手術禁忌證同傳統手術。

3.3 EVLT原理 EVLT的原理是利用半導體激光的散射特性，通過光纖將高能激光導入靜脈內，在血中產生微小氣泡，將能量傳遞到靜脈壁，同時使血液凝固。治療后1～2周，靜脈腔輕微縮小，管壁增厚，治療段無血流。靜脈腔被增厚的管壁閉塞，B超程低回聲，不可壓縮，與急性大隱靜脈血栓不同。在成功治療后幾周，靜脈壁炎癥消退，靜脈直徑減小幾個月后大多數靜脈節段性纖維化，難以辨認。也有人認為主要是通過血栓性靜脈炎閉塞靜脈。

3.4 EVLT優缺點 EVLT具有創傷小、療效確切的特點，其有效性、安全性、微創性等特點得到認可［3］。越來越多的患者開始首選EVLT，這也要求醫生不僅要具備EVLT操作常識，更要求治療效果精益求精。Petronelli等［4］研究顯示，術后隨訪1～2年，大隱靜脈閉合發生率為88%～100%。目前激光治療下肢靜脈曲張各醫院存在不同的操作方法，很多方面還沒達成共識，據報道的各種方法也不盡人意，尤其在激光的植入方法、大隱靜脈腔較粗(直徑＞0.8 cm)、小腿曲張靜脈團的處理、交通支的處理、體表毛細血管擴張的處理等方面不盡人意。

3.5 技術改進

3.5.1 光纖的植入方法:傳統的EVLT光纖的植入需要借助套管針從踝部穿刺置入，往往需要切開部分皮膚。改進后先以可置入導絲的注射器抽取肝素鹽水5 ml，連接穿刺針在患側內踝處置入大隱靜脈，注入肝素鹽水，既可避免穿刺孔出血可，又可避免血管內血栓形成，然后直接置入光纖，在置入失敗時再選擇親水導絲，在置入親水導管前先以擴皮器擴張穿刺孔，再置入導管，這樣可以避免皮膚切口。順行置入光纖失敗時，可選擇大腿根部大隱靜脈走形處選0.5 cm橫切口，找到大隱靜脈主干，近端結扎牽引下切開結扎線遠端靜脈直接導入導絲。某些血管變異的患者往往需要兩種置入方法結合手術才能成功。不切斷大隱靜脈及其分支，僅從踝部置入光纖至大隱靜脈近端，避免了大腿根部的切口，但這樣操作時是僅憑光斑的指示顯示光纖的位置，有誤入深靜脈而引起深靜脈損傷、閉合等嚴重的不良后果，下肢深靜脈血栓形成是激光治療的嚴重并發癥。國外文獻報道其發生率為2.3%，嚴重的可引起肺梗死［5］，所以我們不贊同該方法。結扎大隱靜脈根部，可有效防止因手術操作誘發的血栓形成并脫落引起的急性肺動脈栓塞，還可減少手術后的復發，提高治愈率［6］。大隱靜脈結扎既能在直視下置入光纖，又能在順行置入光纖時發現光纖誤入深靜脈的危險。

3.5.2 大隱靜脈主干較粗(直徑＞0.8 cm):激光對靜脈血管的熱損傷程度與發射的能量、釋放時間及血管的直徑有關［7，8］。傳統的EVLT一般選擇傳統的抽剝術，但這失去了激光治療微創的意義。改進后在光纖退出過程中，抬高患肢后以滾動壓力器沿光斑壓迫靜脈使其管腔閉合均勻，有利防止術后血管再通。在血管較粗或曲張靜脈團處，可以滾動壓力器在光斑上方略加壓來改變血管口徑，再配合光纖不同方向來回抽動，可起到有效燒灼血管壁的作用。并且光斑過去后即用無菌壓力貼沿血管走形加壓粘貼，以確保較粗的血管壁能夠閉合，我們主張根據個人熟練程度低功率(8～12 W)反復燒灼，不建議用過高的激光功率，以免造成不必要的副損傷，小腿擴張較重的曲張靜脈團的處理亦采用該方法。

3.5.3 小腿曲張靜脈團的處理:傳統的EVLT亦選擇小切口抽剝術或套管針反復穿刺，套管針一般比較短，長度在3～5 cm，且存在穿刺繁瑣、套管易損壞等問題。改進后超長穿刺針長度在7～9 cm，激光功率可依個人的熟練程度選擇7～12 W，穿刺長度一般都能超過曲張靜脈團的寬度，能夠滿足一個方向一次穿刺治療成功的需要，避免了套管針穿刺的繁瑣，而且光纖可以直接置入，再次穿刺時也無需退出光纖，可以一點為中心扇形方向穿刺，處理血管比較全面，方便快捷，單側肢體一般只需幾分鐘就能完成，但術中應注意神經、肌肉等副損傷，應遠離神經區域，血管外激光運行速度要快，血管內燒灼要充分，避免血管外組織損傷。隱神經損傷，國內文獻報道中常被提及。主要表現為小腿前內側，踝關節附近皮膚暫時麻木。癥狀維持時間1～4個月，平均2.5個月［9］。而且激光燒灼完成后可以適度排除積血，再以無菌壓力貼加壓覆蓋。

3.5.4 交通支的處理:繼發于交通支或深靜脈瓣膜功能不全或與之并存，術后復發的可能性大［10］。傳統的EVLT采用切開結扎，切口大，失去微創意義。改進后術前或術中在超聲引導下準確標記交通支位置、距皮膚的距離，以穿刺針導入光纖以交通支為中心做扇形發射激光，完全破壞交通支，可以起到類似結扎的作用，避免了切口，方便快捷，而且穿刺點可以遠離交通支，特別適合小腿局部潰瘍不宜切口的患者。

3.5.5 體表毛細血管擴張的處理:對于體表細小的曲張血管或毛細血管擴張情況傳統激光手術無法完美治療，即使治療也存在激光功率掌握不準、表皮燒灼、擴張血管殘留等不良后果。改進后以400 μm聚焦手具、功率8～12 W、連續或脈沖模式發射激光進行治療，治療后無切口及瘢痕，而且對于體表血管瘤同樣有效，但建議治療后立即用冷鹽水紗布濕敷，避免熱損傷，減輕術后疼痛。

3.5.6 大隱靜脈近端處理:傳統激光手術一般全部選擇大隱靜脈高位結扎，改良后可根據術前彩超結果選擇治療方法。如術前彩超提示深靜脈存在返流，術中可采取大腿根部2 cm橫切口，距離股靜脈0.5 cm結扎大隱靜脈，同時結扎各分支，因有報道分支結扎可減輕深靜脈返流。如術前彩超未見深靜脈返流，術中可于大隱靜脈各分支遠端結扎，一般取大腿根部皮紋以下2～3 cm處沿大隱靜脈走行選0.5 cm橫切口，找到大隱靜脈主干并結扎。如患者肥胖，術前可在彩超下標記大隱靜脈行徑，術中會更準確可靠。

3.5.7 改良EVLT優點:經過臨床驗證，應用改良器械配合靜脈內激光治療下肢靜脈曲張與傳統的EVLT相比在手術并發癥方面沒有明顯區別，但在手術效果方面具有以下優點:①手術更微創，避免過多的手術切口，處理曲張靜脈團時穿刺針孔明顯減少，無需切口，降低傷口感染機會，肢體部位手術瘢痕更少。②縮短手術時間，超長穿刺針的應用減少穿刺次數、簡化手術操作，僅曲張靜脈團的處理時間就比傳統EVLT節省10～20 min。一點扇形穿刺處理交通支簡便快捷。③降低手術復發率，靜脈管徑較粗時應用滾動壓力器及無菌壓力貼，再配合低功率激光反復燒灼，可明顯減少靜脈主支再通及局部復發。④手術簡便易學，安全可靠，縮短了學習曲線。

綜上所述，EVLT治療大隱靜脈曲張有很多優勢，但其術后并發癥不可忽視，如果過度使用或者操作不當便會使并發癥發生率增加且影響療效［11］。這是因為目前很多醫院缺乏系統的操作方法及規范的配套器械，我們通過臨床實踐，總結出比傳統EVLT更簡便、安全可靠的方法，能夠解決以往的技術難題，且術后療效滿意，值得臨床推廣應用。但更遠期療效有待多中心、更大宗病例的臨床實踐及觀察。

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066600 河北省昌黎縣人民醫院(張士豐、韓武軍、劉海山、張新波);河北省秦皇島市第二醫院(朱靜)

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