醫保病歷審核中存在的問題及應對策略研究

河北省邯鄲市第一醫院 范曉靜

隨著新型醫療改革的不斷深化，醫院開始進行市場化運營，在復雜的運營環境中，醫患之間的矛盾有加重的趨勢。醫院病歷是記錄醫院醫療、科研和教學等活動的重要依據，醫院病歷管理和審核的質量直接決定著病歷質量的優劣，直接或者間接的反映著醫院的醫療服務水平。因此，如何加強醫院的醫保病歷審核，提高醫院的管理水平提高，已經成為醫院管理者關注的重點。然而，當前我國很多醫院的病歷管理質量不高，醫院病歷審核機構不健全，管理人員病歷審核意識不強，缺乏專業的管理人才，使得病歷管理存在很多漏洞。因此，本文分析了醫保病歷審核中存在的問題，并提出相應的應對策略。

一、醫保病歷審核存在的問題

（一）醫院病歷檔案管理機制不健全

現階段很多醫院都已經形成了一套適合自身發展的管理制度，并且能夠在各部門嚴格執行，但是，醫院病歷檔案管理體制卻十分不完善，很多醫院的病歷檔案管理制度比較落后，很多年都沒有進行更新，這嚴重影響了醫院整體的管理效率。此外，一些醫院缺失病歷檔案管理機構，造成醫院病歷檔案儲存不及時，病歷檔案出現丟失和破損的問題，使得檔案管理失去了其真正的價值和意義，給醫院的病歷檔案管理工作帶來不便。

（二）醫院管理者對病歷審核認識不到位

目前，很多醫院的管理層對病歷檔案的認識不到位，不能充分認識到醫院病歷檔案管理的重要性，簡單的認為醫院病歷檔案的利用價值不高，對病歷檔案的管理十分簡單，缺乏技術性，忽略了醫院病歷檔案在醫療、教學和科研以及醫療糾紛等方面的重要作用。現階段，醫院病歷病人就診程序一般都是先掛號，然后領取一本病歷診療手冊，在醫生診療完成之后由病人直接帶走，沒有在醫院留存備份，即使是醫院留存了備份，也只是簡單將病人檔案收集起來，沒能形成系統的病歷檔案管理系統。由于病歷檔案管理的缺失，不但造成醫院診療信息的流失，更重要的是使得醫院在越來越多的醫療訴訟中處于被動地位。

（三）病歷檔案質量不高，反映的信息可用性不強

病歷檔案是醫院進行醫療服務信息的主要載體，但是因為當前很多醫護人員沒有形成良好的病歷保存習慣，病歷審核制度缺失以及醫護人員自身能力不強導致病歷檔案書寫上存在很多問題，主要包括以下幾個方面：首先是病歷書寫的時候不夠認真，對醫學用于的使用不夠規范，尤其是在填寫空白病歷時，由于第一次病歷填寫的不完全，一些項目存在漏填和空填的現象，使得后期的病歷使用價值不高，嚴重影響了病歷的質量；其次，病歷的填寫中診斷依據不夠充分，主要診斷和次要診斷順序不清，并且沒有上級醫生的查房和處理意見；再次，醫院病歷的書寫的過程中，醫生的字跡比較潦草，很難看清楚病歷上寫的是什么內容，甚至一些病歷還存在隨意更改的現象，這些情況都造成了醫院病歷質量的低下，沒有較大的參考價值，在一定的程度上影響了醫院病歷檔案的使用價值和可信程度。

二、加強醫保病歷審核的應對策略

（一）轉變觀念，提高病歷審核意識

隨著新型醫療改革制度的不斷完善，醫療服務法律法規不斷完善，人們的法律觀念和維權意識日益增強，病歷的法律效益逐漸顯現出來，因此，醫院管理者必須充分重視到病歷審核的重要性，轉變思想觀念，切實加強醫保病歷管理，保證醫保病歷書寫質量的同時，努力做好病歷的質量控制，只有這樣才能保證病歷管理的科學性和合理性。

（二）建立健全病歷檔案審核和管理機制

醫院的病歷檔案審核和管理工作必須與醫院的發展同步起來，首先應該不斷的建立和完善醫院病歷檔案管理制度，遵循科學性和及時性的原則，不斷規范醫院的病歷檔案管理工作；其次，應該建立健全醫院病歷檔案管理機構，機構人員應該對病歷檔案管理嚴格按照相關制度執行，明確職能分工，將檔案管理工作的責任落實到個人，這樣才能保證病歷檔案管理的科學性和規范化。

（三）加強人才培訓，完善檔案管理人員考評機制

為了加強醫院病歷檔案管理工作，必須強化醫院病歷檔案管理人員的培訓，要將醫院病歷檔案管理人員的培養納入到醫院人才隊伍建設計劃中，積極開展定期專業素質培訓，不斷提升醫院病歷檔案管理人員的專業素質和應用技巧。同時加強醫院檔案管理人才的吸收和引進工作，不斷充實醫院病歷檔案管理人才梯隊，實現醫院病歷檔案管理工作的健康發展。

三、結束語

隨著新型醫療改革的不斷深化，在市場化運營過程中，醫院面臨著復雜的經營環境，同時，隨著人們的法律觀念和維權意識日益加強，醫院病歷管理成為加強醫院管理水平的重要手段，科學的病歷審核和管理可以有效的改善醫患之間的關系，因此，醫院方面必須充分認識到病歷審核管理的重要性，建立健全病歷審核機制，加強人員素質培訓，切實提高醫保病歷審核和管理質量，促進醫院改革的健康穩定進行。

[1]金麗娜.醫院病歷檔案管理存在的問題及對策[J].金田,2014

[2]鐘玉珍.醫院病案管理的現狀與發展趨勢[J].中國當代醫藥,2013