定點醫院醫保財務風險控制措施初探

平昌縣人民醫院 王少君

隨著全國醫保制度全覆蓋，定點醫院的醫保財務風險管理的重要性突顯出來，構建完善的醫保財務風險的控制系統，提升整體管理水平，有效緩解“看病難、看病貴”的問題，醫院方能在激烈的市場競爭中立于不敗之地。

一、定點醫院醫保財務風險的現狀

定點醫院醫保財務風險包括政策風險、核算風險、籌資風險、資金營運風險和投資風險，遍布于登記環節、醫療環節、報賬環節、資金管理及使用等環節。諸如：移花接木，冒報冒領；子無虛有，掛床騙保；過度醫療，虛增費用；超規超限報賬；醫保套現；超標扣款形成呆賬壞賬等風險普遍存在。

二、醫保財務風險形成的原因分析

外部環境原因：我國的醫療保險工作推行的時間比較晚，醫保運行制度不健全，管理經驗嚴重不足，醫保財務管理專業人員缺乏，政府監督、社會評價外部監督手段落后。

內部環境原因：一是人員素質不高，風險意識淡薄，對內部控制的重要性估計不足,輕視內部控制，內控流于形式，形同虛設。二是內部財務關系混亂，內控存在“控下不控上,控人不控己”的現象,實際工作中,往往以強調靈活性為由而不按規定程序辦理,使會計內控制度失去應有的嚴肅性。三是管理手段落后，決策缺乏科學性，四是內部財務監控機制不健全，缺乏評價監督機制。

三、醫保財務風險的防范

針對上述風險及風險形成原因，醫療機構應建立醫保財務風險識辨系統和有效的風險控制機制，完善風險管理機構，進一步防范醫保財務風險。

（一）建立醫保財務風險識辨系統，動態監控風險指標變化趨勢

1、建立預警系統

建立醫保財務預警分析指標,確保醫保醫療服務平穩運行；定點醫療機構應依據信息系統匯總數據，客觀、公正、科學地制定切合實際的醫療保險管理指標，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發生，通過篩選醫保服務監測預警指標，加強對各臨床科室住院費用藥品占比、住院人次、個人負擔住院醫療費用比重、住院費用的增長率、重復住院率進行重點監控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的臨床科室加大監督管理力度。

2、動態預測和監控醫保財務風險指標變化趨勢

采用定期與不定期相結合方式，對醫保財務數據進行統計、分析、評估，及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改進

（二）建設醫保財務風險制度文化，增強風險防范意識，防范舞弊和預防腐敗

定點醫院要合理保證單位經營管理合法合規，要不斷提升醫保業務財務管理水平，嚴格遵守醫療保險相關制度；遵循職業道德，強化自律，提高公信力，樹立讓醫保機構、參保人員放心信任的形象。

（1）定點醫療機構應重視廉政文化建設和廉政教育，重視廉政工作，發現廉政問題及時預警、及時處理。

（2）切實加強員工業務培訓和職業道德教育，不斷提升員工的素質。醫保管理人員應熱愛醫療保險事業，努力學習醫療保險政策及相應知識，堅持原則、愛崗敬業、盡責盡職為參保患者服務。

（3）制定醫療保險工作廉潔自律、誠信服務守則。將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優、工作績效掛鉤。嚴格執行醫保管理規章制度，以制度管人、按制度辦事。

廉政管理的全過程應置于社會輿論和群眾的監督之下，接受社會各界的舉報、監督，接受行業組織的監督和指導。

（三）建立有效醫保財務風險防范機制，增強抗風險能力

1、建立適合醫院業務特點和管理要求的內部風險控制體系

醫保定點醫院要建立由醫療保險管理專委會牽頭，各相關部門聯動的醫保風險聯合管理機構，定期進行醫保管理質量考核，規范醫保服務流程，調動醫療機構工作人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。

2、建立健全完善的醫保網絡化核算體系，強化醫保管理制度

醫保財務管理人員做到熟悉醫保財務流程及經濟控制目標，確定完善醫保資金預算控制措施。同時對醫保資金使用情況了如指掌。

3、強化醫保成本控制

樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作，不但要控制人力資源成本、藥品耗材成本、器械設備采購成本、醫院后勤服務成本，而且也要考慮社會成本和風險收益相關成本，有效控制醫療運營成本。合理控制不同類型疾病轉診率（含異地就醫轉診率），控制藥品超量超范圍、抗生素多聯用藥、大檢查、重復檢查、小病大養不合理醫療費用。

4、加強醫保資金風險管理，科學合理的調配和運用資金

醫院醫保財務管理人員要了解醫院正常運用成本和收支的矛盾關系，確保醫院資金流的正常運行。醫療保險費用數據要有專人管理，及時、準確、完整的進行費用數據統計分析，及時核對費用支付情況。對于異常數據要追查原因并及時采取相應措施，遇有重大問題及時報告。對于拒付費用要認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲；如有不合理拒付要及時與醫療保險經辦機構進行溝通或申訴，爭取給予補支，減少醫保費用超標超限核減損失，督促落實醫保費用按期撥付，減小醫院資金壓力。

（四）完善醫保風險管理機構，健全內部控制制度。關注醫保財務運行風險關健點，規范流程管理

定點醫院應成立專門機構，負責醫保患者門診、住院費用的全院性指導、協調、審核；負責醫療保險費用統計、分析、申報；加強對醫保管理質量的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

風險內控機構應設專人做好醫療保險文件、業務資料、及內部資料的收集、整理、歸檔和保管工作；各臨床科室需建立專用醫保管理文件夾，及時增補、更新醫保政策文件，以滿足醫務人員醫保政策查詢、學習需要。

定點醫療機構應設專人負責醫療保險藥品、診療項目、服務設施等目錄庫的醫保對照、信息維護、數據管理及新項目的申報工作，明確責任，便于監督和控制。

定點醫療機構應按當地醫保經辦機構的管理要求及時結算并申報醫療費用。協助醫保經辦機構對于參保人員（含異地就醫人員）所發生有疑義的醫療費用進行復核，防止騙保或套取醫療費用情況的發生。

（五）理順內部財務關系，做到責、權、利相統一

建立適合醫院業務特點和管理要求的內部會計控制體系，制訂一整套上到院長下到各部門、科室、職工共同實施、共同負責、相互監督、相互制約、彼此聯結的控制方法、措施和程序建立健全內部控制關鍵崗位責任制，科學設置內部控制關鍵崗位，確保不相容崗位分離，醫療保險管理部門應指定專人保管公章，嚴格公章使用管理規定，避免亂用、濫用、不規范使用的現象發生。

開展內部控制實施情況的評價與檢查活動，加強醫療保險財務監督的工作。定點醫療機構需要設置專門的稽核監督部門，監督評價會計人員是否在單位負責人的授權范圍內辦事,有無越權現象,會計工作質量和效率是否符合要求,財務會計報告是否真實、完整等，對醫保管理人員的工作業績、服務質量、學習培訓等進行量化考核，提升醫院醫保管理及服務水平。

四、結束語

綜上所述，醫療保險制度在全國范圍內廣泛施行在一定程度上解決了患者看病難以及看病貴等現實問題，但，定點醫院要想更好的發展，避免醫保財務的風險，就必須加強醫保財務的管理，落實好政府制定的醫保財務管理制度，根據醫院自身的管理經驗以及管理模式，探索出最有效的管理方法，建立和完善醫保財務制度，更好的處理醫保財務，避免其風險的發生，促進醫院的快速發展，使醫保制度更好的服務于大眾。

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