甲狀腺球蛋白檢測對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的鑒別診斷價值

赫鐵軍，楊 柏，張 洋

1遼寧醫學院附屬第三醫院 超聲科，遼寧錦州 121000；2遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州 121000；3錦州市凌河區醫院，遼寧錦州 121000

甲狀腺球蛋白檢測對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的鑒別診斷價值

赫鐵軍1，楊 柏2，張 洋3

1遼寧醫學院附屬第三醫院 超聲科，遼寧錦州 121000；2遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州 121000；3錦州市凌河區醫院，遼寧錦州 121000

目的探討甲狀腺球蛋白檢測(FNA-Tg)對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的鑒別診斷價值。方法所有病例選自2010年7月- 2014年3月因甲狀腺結節來遼寧醫學院附屬第三醫院就診患者，超聲發現104例可疑甲狀腺癌患者伴有184個頸部可疑轉移淋巴結，行超聲引導細針穿刺抽吸細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)，同時獲得穿刺沖洗液送檢甲狀腺球蛋白檢測。以手術病理為參考，評價FNAC和FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的診斷準確性。結果FNAC和FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的診斷敏感性、特異性和準確性分別為74.0%、100%、89.1%和92.2%、100%、96.7%；FNAC與手術病理診斷差異有統計學意義(P=0.03)；FNA-Tg與手術病理診斷差異無統計學意義(P=0.23)。結論FNA-Tg作為一種安全、簡便、可靠、準確的輔助檢查手段，可提高FNAC對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的診斷準確率。

超聲；穿刺活檢；甲狀腺癌；頸部淋巴結

乳頭狀癌是最常見的一種甲狀腺癌，約占所有甲狀腺癌的80%，其頸部淋巴結轉移率為4.1% ～42.6%[1-2]。頸部淋巴結轉移灶的出現，決定著患者治療策略的選擇，并嚴重影響患者的治療效果及預后，因此對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移灶的準確診斷尤為重要[3-5]。目前，對頸部淋巴結的檢查常首選超聲，但其鑒別良惡性能力尚顯不足。因此超聲引導下細針穿刺活檢細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，FNAC)備受推崇[6-9]。然而，據報道FNAC因取材量及病理診斷醫師經驗等限制，常伴有20% ～ 25%不確定性或假陰性診斷[10]。近年來，國外多有報道頸部淋巴結細針穿刺活檢水洗液甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)檢查(即FNA-Tg)，可提高對甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移淋巴結的鑒別診斷能力[11-16]。因此，本研究基于多年甲狀腺結節及頸部淋巴結FNAC基礎上，探討FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的鑒別診斷價值。

資料和方法

1 病例資料 所有病例選自2010年7月- 2014年3月因甲狀腺結節來遼寧醫學院附屬第三醫院就診患者，經超聲檢查初診為可疑甲狀腺癌患者384例，其中124例發現頸部可疑病變淋巴結，為進一步明確診斷，擬行頸部可疑病變淋巴結FNAC檢查及FNA-Tg檢測。根據病情需要，最終104例患者行甲狀腺及頸部淋巴結手術切除治療，并入選本研究，其中男26例、女78例，年齡(48.5±16.0)歲。

2 超聲檢查 采用GE logiq E9配備ML6-15MHz探頭進行頸部淋巴結進行全面掃查。觀察可疑淋巴結的頸部淋巴結轉移灶大小、數目、形態、回聲、部位、內部鈣化、聲暈、多普勒血流豐富程度等常規超聲特征。根據超聲特征選擇可疑轉移淋巴結行FNAC檢查。可疑轉移淋巴結選擇標準：內部回聲增高；部分呈囊性變；伴有微鈣化；周邊環繞血供豐富；淋巴結門結構消失；皮髓質界限不清；趨于類圓形；短徑＞5 mm；最小徑＞6 mm。

3 超聲引導下FNAC及FNA-Tg檢測 所有患者經術前告知并簽署知情同意書，完善術前血常規、凝血指標等相關檢查，由1名經驗豐富的超聲專業主治醫師行超聲引導下FNAC，患者臥于檢查床，調整患者體位，使病灶處于最便于行超聲引導穿刺的位置，根據目標淋巴結超聲檢查，選擇安全、較近的穿刺路徑，避開頸部血管、氣管、神經等重要結構。選擇細針穿刺(穿刺針為21 ～ 25 G針，連接5 ml注射器)，穿刺針尖進入目標病灶內部后回抽注射器產生適當負壓，反復多點抽吸＞5次，可見少量含血穿刺物吸入注射器后退針，然后取出穿刺物涂片、無水乙醇固定、HE染色，所有穿刺病灶位置與對應標本均明確標記，一一對應后，送病理科做細胞學檢查。然后將穿刺針及注射器用0.5 ～ 1.0 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗，制成水洗液，送Tg水平檢測，Tg檢測采用電化學發光法。以100 ng/ml作為FNA-Tg診斷頸部淋巴結是否為轉移淋巴結的截斷值，FNA-Tg＞100 ng/ml為轉移性，FNA-Tg＜100 ng/ml為良性[17]。

4 手術治療及病理診斷 根據病情需要，部分病例行不同術式的甲狀腺手術切除及相應的頸部淋巴結清掃術，手術標本送病理科檢查。

5 統計學分析 采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用-x±s表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。以手術病理診斷作為診斷金標準，比較FNAC和FNATg診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率。

結 果

1 頸部淋巴結超聲回聲特征 184個頸部可疑淋巴結經高頻超聲檢查，其中長徑(19.3±10.6) mm，短徑(11.1±8.2) mm，其超聲特征見表1。

2 頸部淋巴結超聲引導下FNAC 104例入選病例經高頻超聲檢查后，共184個頸部可疑淋巴結行超聲引導下FNAC(圖1)及FNA-Tg檢查，FNAC細胞樣本行HE染色細胞學檢查(圖2)。

圖 1 超聲引導下頸部可疑淋巴結(紅色箭頭)FNAC，淋巴結內部可見點狀微鈣化，并可見穿刺針(黃色箭頭)準確穿刺入淋巴結圖 2 頸部淋巴結FNAC穿刺細胞標本經HE染色后，可見核大深染的甲狀腺乳頭狀癌細胞Fig. 1 Ultrasound guided fine needle (yellow arrow) aspiration cytology (FNAC) for suspicious cervical lymph node (red arrow) with microcalcif i cationFig. 2 FNAC of cervical lymph node demonstrated papillary thyroid cancer metastasis after hematoxylin eosin staining

3 頸部淋巴結FNAC、FNA-Tg和手術病理診斷對比結果 FNAC診斷良性淋巴結127例(69%)，轉移性淋巴結57例(31%)；根據前述診斷標準，FNATg診斷良性淋巴結113例(61.4%)，FNA-Tg檢測范圍為(0.2 ～ 29.2) ng/ml，(7.4±5.9) ng/ml；FNA-Tg診斷轉移淋巴結71例(38.6%)，FNA-Tg檢測范圍為(14.4 ～ 4 976.4) ng/ml，(1 680.7±1 023.9) ng/ml；手術病理診斷良性淋巴結107例(58.2%)，轉移性淋巴結77例(41.8%)。頸部淋巴結FNAC、FNATg及手術病理對照結果見表2。通過分析比較，FNAC在甲狀腺癌頸部淋巴結鑒別診斷方面與手術病理診斷差異有統計學意義(P=0.03)；而FNAC與FNA-Tg之間及FNA-Tg與手術病理診斷之間差異均無統計學意義(P=0.23)。以手術病理診斷作為參考，FNAC及FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結鑒別診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率(表3)。由表2和表3可見，雖然FNAC與FNA-Tg差異無統計學意義，但FNA-Tg對頸部轉移淋巴結的診斷敏感性由74.0%提高到92.2%，診斷準確性由89.1%提高到96.7%。

表1 頸部淋巴結超聲特征Tab. 1 Sonographic features of cervical lymph nodes

表2 頸部可疑淋巴結FNAC、FNA-Tg及手術病理診斷(PA)結果對照表Tab. 2 Diagnostic results of FNAC, FNA-Tg and surgical pathology for suspicious cervical lymph nodes (n)

Data represents the number of cervical lymph nodes. FNAC vs PA： χ2=4.69, P=0.03; FNA-Tg vs PA：χ2=1.44, P=0.23; FNAC vs FNA-Tg： χ2=2.35, P=0.13

表3 FNAC及FNA-Tg對頸部轉移淋巴結鑒別診斷結果Tab. 3 Comparison of FNAC and FNA-Tg for differential diagnosis of cervical lymph node

TP: true positive; TN: true negative; FP: false positive; FN: false negative; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value

討 論

Tg是由甲狀腺上皮細胞合成的一種碘化糖蛋白，是碘在甲狀腺的儲存形式。在正常甲狀腺組織和甲狀腺上皮細胞源性癌組織中Tg含量較高，但在正常淋巴結組織中含量極低，等同于血清Tg水平。因此可采用穿刺活檢樣本水洗液(FNA-Tg水平)檢測對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結進行鑒別診斷。該技術1992年由Pacini等[18]首先報道，在國外已成為甲狀腺癌頸部轉移淋巴結研究的熱點，并已有大量文獻報道[2,13,19]。

目前甲狀腺癌頸部淋巴結轉移仍是甲狀腺癌治療的主要關注點之一，臨床上篩檢手段以高頻超聲影像診斷為主。高頻超聲可對頸部可疑淋巴結的形態、徑線比、內部回聲、囊性變、微鈣化、周邊環繞血流、淋巴結門結構、皮髓質界限等指標進行初步評估，但其診斷準確率仍難以令人滿意。如在本研究中，所選擇的目標淋巴結均具有不同程度的聲像學轉移淋巴結特征，而轉移性淋巴結僅41.8%。超聲引導下頸部淋巴結FNAC因其微創、簡便、準確等優勢，備受臨床醫師及患者好評，且在本研究中FNAC診斷準確率為89.1%。但根據我們FNAC操作經驗及在與病理科醫師交流時發現，FNAC極易受操作者的操作方法影響，如穿刺抽吸的針數、負壓大小及抽吸的部位選擇等均對獲取細胞涂片的質量產生較大影響，而且涂片細胞學診斷與病理科醫師的經驗密切相關，以上因素容易導致假陰性診斷結果。

FNA-Tg作為一種甲狀腺癌頸部轉移淋巴結FNAC的附加診斷手段，其操作簡便、經濟、準確，而且Tg檢測可一定程度上避免病理診斷的主觀性。在本研究中，應用FNA-Tg檢測技術可將甲狀腺癌頸部轉移淋巴結診斷準確率由FNAC的89.1%提高到96.7%。Jeon等[20]與Holmes等[12]證實，FNA-Tg對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移鑒別診斷是一種有效、可靠的檢查手段。而且Moon等[21]還提出以1.0 ng/ml作為最適診斷截斷值。目前因患病人種、地域及檢測手段等多種因素影響，對FNA-Tg診斷截斷值的確定仍存在較大爭議。

本研究初步探討了FNA-Tg對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移鑒別診斷價值，存在以下欠缺：1)未進行血清Tg、TSH等甲狀腺功能指標檢測加以分類比較；2)未根據手術病理診斷加以細化分類分析比較；3)研究樣本存在一定區域性，且陽性樣本量相對較小，在今后研究中擬針對上述情況進行進一步研究。

綜上所述，FNA-Tg作為一種安全、簡便、可靠、準確的輔助檢查手段，可提高FNAC對甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的診斷準確率。

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Value of FNA-Tg in differential diagnosis of suspicious cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer

HE Tiejun1, YANG Bai2, ZHANG Yang31Department of Ultrasound, the Third Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;2The First Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;3Linghe District Hospital, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China

Objective To investigate the value of FNA-Tg in differential diagnosis of suspicious cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer. Methods All cases enrolled in this study were selected from patients with thyroid nodular in the Third Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University from July 2010 to March 2014. A total of 184 patients with suspicious cervical lymph node metastasis were detected by ultrasound (US) and 104 patients were found to have suspicious thyroid cancer, and they all underwent US-guided fine-needle aspiration cytology (FNAC), then their thyroglubin in FNA washout fluid (FNA-Tg) were assayed. The accuracy of FNAC and FNA-Tg in diagnosing the cervical lymph node metastasis was assessed with the pathological diagnosis after surgical resection as the golden reference. Results Compared with the pathological diagnosis, the sensitivity, specificity and accuracy of FNAC and FNA-Tg in diagnosing the cervical lymph node metastasis were 74.0%, 100%, 89.1% and 92.2%, 100%, 96.7%, respectively. The signif i cant difference was detected between FNAC and pathological diagnosis (P=0.03), while no signif i cant difference was found between FNA-Tg and pathological diagnosis (P=0.23). Conclusion As a safe, convenient, reliable and accurate auxiliary method, FNA-Tg can improve the diagnostic accuracy of cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer.

ultrasound; puncture biopsy; thyroid cancer; cervical lymph node

R 445.1

A

2095-5227(2015)02-0136-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.012

時間：2014-10-29 10:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141029.1016.001.html

2014-08-04

赫鐵軍，男，碩士。專業方向：超聲診斷與超聲介入治療。Email: hetiejun3@sina.com

The fi rst author: HE Tiejun. Email: hetiejun3@sina.com