經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究進展

張 游，令狐恩強

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究進展

張 游，令狐恩強

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

賁門失弛緩癥的治療目的主要是降低食管下括約肌壓力，緩解吞咽困難的癥狀。由于該病具有癥狀反復的特點，因此，迫切需要一種療效最優(yōu)的治療方法。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)是近年發(fā)展起來治療賁門失弛緩癥的微創(chuàng)新技術(shù)，能夠有效地降低賁門失弛緩癥患者食管下括約肌壓力，改善其吞咽困難的癥狀，但是，對于其遠期療效有待進一步證實。本文就目前經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的適應證、使用器械、操作技術(shù)要點、臨床療效及并發(fā)癥進行歸納總結(jié)。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；療效

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種少見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，以食管體部蠕動減少或消失、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力增高、松弛不全導致食物輸送障礙為特征，臨床表現(xiàn)主要有吞咽困難、食物反流、體質(zhì)量下降和胸痛[1-4]。根據(jù)流行病學資料分析，AC每年的發(fā)病率為1 ～ 2/100 000，從兒童到老年人都可發(fā)病，無明顯性別、種族差異[3,5-6]。胃鏡、食管鋇劑和食管高分辨率測壓檢查是臨床診斷AC的常用方法，食管高分辨率測壓被認為是診斷AC的金標準[3,7]。由于至今仍缺乏對AC病理生理機制更深入的認識，因此，目前各種治療AC的方法都是以降低LES壓力、緩解吞咽困難等癥狀為主，主要有口服藥物治療(鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類)、內(nèi)鏡下球囊擴張、內(nèi)鏡下肉毒素注射以及外科肌切開術(shù)治療。但是，這些治療方法存在療效差、復發(fā)率高、穿孔發(fā)生率高、有效時間短、創(chuàng)傷大等不足[8-13]。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)是一種以隧道技術(shù)為基礎發(fā)展起來的治療AC的微創(chuàng)內(nèi)鏡新技術(shù)。早在1980年，Ortega等[14]首次報道了內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療AC的研究。2007年，國外學者報道了隧道式黏膜下環(huán)形肌切開術(shù)的豬模型研究[15-16]。2009年，Inoue等[17]首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下肌切開術(shù)治療AC的臨床研究，并將該技術(shù)正式命名為POEM。此后，出現(xiàn)了許多關于POEM治療AC的有效性與安全性的臨床研究。本文主要闡述目前POEM治療AC的相關臨床研究進展，主要包括適應證、使用器械、操作技術(shù)要點、臨床療效及并發(fā)癥。

1 POEM治療AC的適應證

隨著POEM技術(shù)的不斷發(fā)展，其適應證也呈逐漸擴大趨勢。最初，POEM的治療對象主要為診斷明確并且癥狀評分＞3分的賁門失弛緩癥成人患者，不包含乙狀結(jié)腸型患者。Inoue等[18]經(jīng)過嘗試并成功完成了5例乙狀結(jié)腸型AC患者的治療后，又將該類患者納入了POEM的治療范圍。對于接受過內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)或肉毒素注射治療后復發(fā)的患者，仍然可以行POEM治療[19]。Onimaru等[20]報道了采用POEM治療10例外科肌切開術(shù)治療后復發(fā)的患者，其效果令人滿意。最近，有學者報道了POEM成功治療胃旁路術(shù)后的AC患者[21]。Familiari等[22]證實POEM治療AC兒童患者也是安全、有效且可行的。此外，國內(nèi)令狐恩強教授等[23]提出了AC的Ling分型，并以此為基礎選擇適合POEM治療的AC患者。伴有嚴重的心肺等重要器官疾病、凝血障礙、肝硬化和(或)食管靜脈曲張、活動性食管炎、Barrett’s食管、孕婦、食管狹窄、食管癌或癌前病變的AC患者屬于POEM的禁忌證[24-25]。

2 使用的主要器械

上消化道前視胃鏡(GIF-H260或H180；Olympus)，并附上透明帽(例如：D-201-11304或MH-588；Olympus)以維持內(nèi)鏡下操作視野。Dual刀((KD-650Q；Olympus)、鉤刀(KD-620LR；Olympus)、海博刀(O型)或三角刀(KD-640L；Olympus)分離黏膜下組織并離斷食管下括約肌。據(jù)報道海博刀更利于行黏膜下注射，可明顯縮短POEM的操作時間，安全性更高[26]。電凝止血鉗(Coagrasper，F(xiàn)D-411QR；Olympus)用于術(shù)中止血和處理創(chuàng)面暴露的血管。止血夾(EZ-CLIP，HX-110QR，HX-610-90或HX-610-135L；Olympus)封閉隧道入口以防止食物進入縱隔腔。其他器械還包括：注射針(NM-4L-1；Olympus)、二氧化碳輸送裝置(Insufflator UCR；Olympus)、高頻電刀能量發(fā)生器(VIO 300D，ERBE；Tübingen，Germany)。其中，二氧化碳氣體的使用在POEM操作過程中的非常關鍵，它可以有效地減少皮下及縱隔氣腫、氣胸、氣腹、空氣栓塞的發(fā)生[27-28]。

3 操作步驟

目前，多數(shù)POEM操作的研究報道都是以Inoue等[18]報道的操作要點為基礎，并在此基礎上做了不同程度的改變。1)術(shù)前準備：國外有學者建議患者術(shù)前清流飲食24 ～ 48 h，特別是乙狀結(jié)腸型患者，國內(nèi)有學者建議所有患者術(shù)前均禁食48 h，還有些學者主張手術(shù)當天預防性靜脈輸注抗生素和質(zhì)子泵抑制劑[23-25,27,29-30]。同時，術(shù)前需內(nèi)鏡下沖洗食管，清除食管內(nèi)容物，防止麻醉過程中發(fā)生誤吸?；颊卟扇∽髠?cè)臥位或仰臥位，并予以全身麻醉、氣管插管和呼吸機輔助呼吸。2)建立黏膜開口：確定齒狀線、食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)與門齒的距離，一般于EGJ口側(cè)端至少10 cm處行黏膜下注射10%甘油溶液+腎上腺素+靛胭脂的混合液使黏膜抬舉，也可注射0.9%氯化鈉注射液+靛胭脂混合液或美藍+ 0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素混合液，注射位點可以在食管前壁、后壁或右側(cè)壁，并在相應的注射部位建立一條直徑1.5 ～ 3 cm的縱行黏膜開口。我們內(nèi)鏡中心通過嘗試橫開口法POEM術(shù)后，發(fā)現(xiàn)橫開口比縱開口更能縮短手術(shù)操作時間，并減少皮下氣腫的發(fā)生率[31]。3)建立黏膜下隧道：從EGJ口側(cè)端黏膜開口處開始逐漸分離黏膜下組織，在黏膜層與固有肌層之間建立一條縱行隧道，并延伸至胃內(nèi)2 ～ 3 cm以上。隧道寬度一般為食管周徑的1/3 ～1/2[18,27]。黏膜下隧道建立過程中確認EGJ的方法：①胃鏡插入管腔的長度；②越接近EGJ，管腔越窄，阻力感越強，但通過EGJ后管腔會突然變寬，并且EGJ處的血管呈柵欄狀；③賁門區(qū)血管增粗、增多而且不規(guī)則[23,27-28]。4)離斷食管下括約肌：目前對于肌切開長度尚無統(tǒng)一的標準。據(jù)多數(shù)文獻報道，一般于EGJ口側(cè)端至少6 cm處開始離斷內(nèi)環(huán)肌，延伸至EGJ肛側(cè)端至少2 cm，可根據(jù)患者病情的嚴重程度適當增加或縮短肌切開的長度[24-25,27,29-30,32-37]。Inoue等[18,28,38]認為，AC主要與內(nèi)環(huán)肌作用有關，僅離斷內(nèi)環(huán)肌后，LES壓力能夠恢復至正常水平，因此，建議保留縱行肌層組織。而國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，全層肌切開與單純內(nèi)環(huán)肌切開具有同等的癥狀緩解率，并且能夠明顯縮短手術(shù)操作時間，而不增加操作相關的不良反應和術(shù)后反流發(fā)生率[30]。5)封閉隧道黏膜入口：確認肌切開術(shù)完畢后，用電凝止血鉗充分處理創(chuàng)面暴露的血管，最后從肛側(cè)端向口側(cè)端用多枚止血夾封閉黏膜開口。Saxena等[39]報道采用一種超視界鉗夾裝置代替普通鈦夾封閉黏膜切口不僅能簡化操作，而且能使黏膜切口閉合更加牢固。此外，有學者主張在封閉黏膜切口之前，在黏膜下隧道內(nèi)噴灑抗菌藥溶液[40-41]。

4 臨床療效

癥狀評分、食管動力、食管鋇劑、胃鏡和24 h食管pH監(jiān)測是評價POEM治療AC有效性的主要手段，一般認為，術(shù)后癥狀評分≤3分為治療成功。2010年，Inoue等[18]率先報道了POEM治療17例AC的一項前瞻性研究，術(shù)后平均隨訪時間5個月，癥狀緩解率94.1%，1例出現(xiàn)反流性食管炎。隨后，國內(nèi)外學者陸續(xù)報道了一些評價POEM治療AC短期療效的前瞻性單中心臨床研究，主要以小樣本量為主(表1)?？傮w上看，POEM治療AC的短期有效率為94% ～100%，術(shù)后胃食管酸反流癥狀發(fā)生率為0 ～ 46%。2013年，Von Renteln等[42]采用POEM治療70例AC患者的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、6個月和12個月癥狀緩解率分別為97.1%、88.5%和82.4%，而術(shù)后3個月胃食管反流癥狀發(fā)生率為42%，其平均隨訪時間10.1個月(范圍為3 ～ 12個月)。最近，國內(nèi)學者研究證實POEM治療87例漢族AC患者術(shù)后1年的癥狀緩解率為97.7%，術(shù)后3個月9例出現(xiàn)胃食管反流病表現(xiàn)，平均隨訪時間為1.2年[43]。

與此同時，還出現(xiàn)了一些關于POEM和外科肌切開術(shù)治療AC有效性與安全性的對比研究。2012年，Hungness等[29]發(fā)表了采用POEM治療18例AC患者和腹腔鏡下肌切開術(shù)(laparoscopic Heller myotomy，LHM)治療55例AC患者的臨床對比研究，結(jié)果顯示POEM的操作時間比LHM短，術(shù)中失血量明顯少于LHM，其中POEM組術(shù)后6個月癥狀緩解率為89%，而兩組的肌切開長度、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間沒有明顯的差異。2013年，Ujiki等[36]研究證實POEM和LHM治療AC的短期療效相同，兩者的操作時間、肌切開長度和穿孔發(fā)生率也無明顯差異，但是POEM術(shù)后患者疼痛程度較低，并且能更快地恢復日?；顒印Ｍ?，Teitelbaum等[37]報道POEM和LHM對AC患者食管胃結(jié)合部的解剖學及功能的影響相似。

一些學者還進行了POEM治療外科肌切開術(shù)后又復發(fā)的AC患者的療效研究。Zhou等[24]采用POEM治療了12例經(jīng)外科肌切開術(shù)后復發(fā)或無效的AC患者，術(shù)后平均隨訪時間10.4個月，11例癥狀緩解，1例出現(xiàn)胃食管反流病。Onimaru等[20]報道了POEM治療10例有外科肌切開術(shù)史的AC患者的臨床研究，術(shù)后3個月癥狀均緩解，其中2例術(shù)后LES壓力雖然沒有恢復至正常水平，但其癥狀評分均為0。Vigneswaran等[44]采用POEM和LHM分別治療了5例和3例外科肌切開術(shù)后復發(fā)的AC患者，兩種術(shù)式在短期內(nèi)均明顯改善了患者吞咽困難等癥狀。近期，國內(nèi)學者報道了有球囊擴張史和無治療史AC患者經(jīng)POEM治療的療效對比研究，結(jié)果提示POEM對于球囊擴張術(shù)后復發(fā)的AC患者仍然療效顯著，但其操作時間較無治療史患者有所增加[45]。

表1 文獻報道有關POEM治療AC的臨床研究結(jié)果

5 并發(fā)癥及其處理

越來越多的研究證實，POEM是一種安全的內(nèi)鏡操作技術(shù)，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均較低。POEM治療AC相關的并發(fā)癥主要有黏膜層損傷或穿孔、皮下和縱隔氣腫、氣胸和氣腹、出血、感染、胸腔積液等[46]。在POEM術(shù)中采用二氧化碳充氣后，各種氣體相關并發(fā)癥明顯降低。由于二氧化碳在體內(nèi)吸收速度快于空氣，故無癥狀皮下和縱隔氣腫一般不作特殊處理，予以觀察即可。對于黏膜層損傷或穿孔一般予以內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，氣胸嚴重者可予以胸腔穿刺放氣或閉式引流，氣腹致腹壓明顯增高者予以氣腹針穿刺放氣減壓[18,24-25,32-33,41]。術(shù)中出血及時予以止血鉗固化處理，術(shù)后遲發(fā)出血一般可予以密切監(jiān)測等保守處理，必要時予以內(nèi)鏡下止血[32,42]。

6 結(jié)語

POEM治療AC的短期療效是肯定的，不僅能有效降低LES壓力、改善患者吞咽困難等癥狀，而且與LHM相比具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復快等特點。對于有內(nèi)鏡下球囊擴張、肉毒素注射或外科肌切開術(shù)治療史的患者，POEM仍然具有顯著的療效。但是，由于POEM應用于臨床的時間較短，且多數(shù)以小樣本研究為主，故尚有待大樣本量前瞻性多中心研究進一步證實其長期療效。

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Peroral endoscopic myotomy for achalasia

ZHANG You, LINGHU Enqiang
Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LINGHU Enqiang. Email: linghuenqiang@vip.sina.com

Treatment of achalasia mainly aims at lowering of the pressure of lower esophageal sphincter (LES) and remission of dysphagia. Owing to its characteristic of symptom recurrence, it is urgent for us to develop an optimal treatment for achalasia. Peroral endoscopic myotomy (POEM), which has been developed in recent years, is a new minimally invasive technique for achalasia, and it can effectively lower the pressure of LES and improve the symptom of dysphagia. However, its long term eff i cacy for achalasia still remains to be confirmed. This review mainly describes the indications, equipments, technical aspects, clinical effects and complications of POEM for the treatment of achalasia.

achalasia; peroral endoscopic myotomy; treatment effectiveness

R 571

A

2095-5227(2015)02-0193-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.028

時間：2014-09-12 10:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1054.002.html

2014-07-16

國家自然科學基金項目(81370584)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81370584)

張游，女，在讀博士。研究方向：食管癌的表觀遺傳學相關研究。Email: zhangyouxy@126.com

令狐恩強，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。Email: linghuenqiang@vip.sina.com