24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)胃食管酸反流的監(jiān)測(cè)意義

高玉靜，王瀟瀟，王巍峰，彭麗華，楊云生

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)胃食管酸反流的監(jiān)測(cè)意義

高玉靜，王瀟瀟，王巍峰，彭麗華，楊云生

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

目的探討24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)胃食管病理性酸反流的監(jiān)測(cè)意義。方法收集2011年8月- 2012年9月因胃食管反流相關(guān)癥狀在我院消化科胃腸動(dòng)力室行動(dòng)態(tài)24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)的51例患者資料，根據(jù)24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果分為：遠(yuǎn)端、近端均有病理性酸反流組(20例)，僅遠(yuǎn)端有病理性酸反流組(2例)，僅近端有病理性酸反流組(9例)，遠(yuǎn)端、近端均無病理性酸反流組(20例)。比較單、雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)食管病理性酸反流陽(yáng)性率的差異，分析僅近端食管出現(xiàn)病理性酸反流的可能原因及近端與遠(yuǎn)端食管酸反流的相關(guān)性。結(jié)果51例中9例僅近端提示有病理性酸反流，其中8例同時(shí)在本院進(jìn)行了胃鏡和(或)高分辨率食管測(cè)壓檢查，1例為Barrett食管(主訴僅為咽部異物感，沒有明顯的反酸、燒心癥狀)，7例主訴反酸、燒心者中2例食管裂孔疝、2例賁門失遲緩、1例十二指腸球部潰瘍和1例胡桃夾食管，另外1例胃鏡結(jié)果陰性(未做高分辨率食管測(cè)壓檢查)。近端、遠(yuǎn)端均有病理性酸反流患者近端食管pH＜4所占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比、臥位pH＜4所占百分比、立位pH＜4所占百分比及Demeester記分均明顯高于單純近端食管病理性酸反流患者(P＜0.05)，最長(zhǎng)酸反流時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。食管近端、遠(yuǎn)端酸反流均與年齡有關(guān)，年齡越大越易反流。結(jié)論24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)有明顯胃食管反流癥狀但pH監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端食管無病理性酸反流的患者有一定診斷意義。喉咽反流與胃食管反流具有相關(guān)性，24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)其研究有幫助。

胃食管反流；食管pH監(jiān)測(cè)；胃疾病

24 h食管pH監(jiān)測(cè)是檢查食管是否存在異常酸反流最好的方法之一，也是目前胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)常用的相對(duì)統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)。但傳統(tǒng)的24 h食管pH監(jiān)測(cè)導(dǎo)管一般只含有1個(gè)pH電極，檢查時(shí)電極置于食管遠(yuǎn)端(食管下括約肌上緣上方5 cm處)以監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端食管酸反流情況，而不能監(jiān)測(cè)近端食管(咽喉部)酸反流。24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)導(dǎo)管含有上下兩個(gè)相距15 cm的電極，可同時(shí)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端及近端食管的酸反流。本文收集行動(dòng)態(tài)24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)的51例患者資料，探討24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)食管病理性酸反流的監(jiān)測(cè)意義。

資料和方法

1 資料 將2011年8月- 2012年9月在我院消化科胃腸動(dòng)力室行動(dòng)態(tài)24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)的51例患者納入研究。其中男性26例，年齡26～76(50.96±16.17)歲；女性25例，年齡29 ～69(50.88±9.75)歲。患者主訴反酸、燒心、咽部異物感等胃食管反流癥狀，檢測(cè)前均已停服抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、抗抑郁藥及抗膽堿能藥物等可能影響胃酸分泌和食管壓力及運(yùn)動(dòng)的藥物至少3 d。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為：遠(yuǎn)端與近端食管均有病理性酸反流組，僅遠(yuǎn)端食管有病理性酸反流組，僅近端食管有病理性酸反流組，遠(yuǎn)端與近端食管均無病理性酸反流組。雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)有遠(yuǎn)端或近端食管病理性酸反流即認(rèn)為患者存在食管病理性酸反流，由此比較單、雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)食管病理性酸反流陽(yáng)性率的差異。收集僅有近端食管病理性酸反流患者的胃鏡和(或)高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution manometry，HRM)結(jié)果，分析其僅近端食管出現(xiàn)病理性酸反流的可能原因。比較僅有近端食管病理性酸反流患者與食管近、遠(yuǎn)端均有病理性酸反流患者的部分pH檢測(cè)指標(biāo)，研究近端與遠(yuǎn)端食管酸反流的相關(guān)性。應(yīng)用Logistic回歸分析研究近端及遠(yuǎn)端食管病理性酸反流的相關(guān)性因素。

2 雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè) 采用北京長(zhǎng)安漢德森電子有限公司HYW-1型上消化道pH值動(dòng)態(tài)測(cè)試儀。患者取坐位，將探頭經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，用pH梯度定位法(pH step-up)，緩慢向外牽拉探頭至pH突然顯著升高即為下食管括約肌(low esophageal sphincter，LES)處，再繼續(xù)向外牽拉5 cm，固定導(dǎo)管，啟動(dòng)記錄儀。24 h pH監(jiān)測(cè)過程中避免進(jìn)食酸性食物、水果和酸性飲料(包括碳酸飲料)等；禁止吸煙；禁止服抑酸劑、影響胃腸動(dòng)力藥物及非甾體類抗炎類藥物等。患者按照檢測(cè)儀上顯示的時(shí)間，記錄進(jìn)食、平臥起始及結(jié)束時(shí)間和出現(xiàn)燒心、反酸或疼痛等不適癥狀的起始時(shí)間。監(jiān)測(cè)24 h后終止記錄，取出電極，將采集到的信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)端食管pH值監(jiān)測(cè)的食管病理性酸反流根據(jù)Demeester標(biāo)準(zhǔn)：1)pH＜4占總時(shí)間的百分比＜4.2%；2)立位pH＜4時(shí)間百分比＜6.3%；3)臥位pH＜4時(shí)間百分比＜1.2%；4)酸反流總次數(shù)＜50；5)酸反流＞5 min的次數(shù)＜3；6)最長(zhǎng)反流時(shí)間＜9.2 min；7)Demeester積分＜14.72，符合上述標(biāo)準(zhǔn)定義為生理性酸反流，Demeester積分＞14.72則認(rèn)為存在胃食管反流病。本研究中符合胃食管反流病即認(rèn)為存在遠(yuǎn)端食管病理性酸反流。食管近端酸反流事件的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1)食管近端pH＜4.0；2)食管近端pH值下降與遠(yuǎn)端pH值下降同時(shí)或延后發(fā)生，近端pH最低值高于或等于遠(yuǎn)端pH最低值；3)近端感受器pH下降到最低點(diǎn)的時(shí)間＜30 s；4)pH下降不是在進(jìn)食或吞咽時(shí)發(fā)生。24 h內(nèi)近端食管酸反流次數(shù)＞6.9次或反流面積指數(shù)(RAI)＞6.3定義為近端食管病理性酸反流陽(yáng)性[1-2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)及方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(25分位數(shù)，75分位數(shù))表示，即M(P25，P75)，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多因素相關(guān)性應(yīng)用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 食管近、遠(yuǎn)端pH監(jiān)測(cè)病理性酸反流陽(yáng)性率51例被檢者中、遠(yuǎn)端及近端均有病理性酸反流者20例(39%)，僅遠(yuǎn)端有病理性酸反流者2例(4%)，僅近端有病理性酸反流者9例(18%)，遠(yuǎn)端及近端均無病理性酸反流者20例(39%)。雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)任一通道有病理性酸反流即認(rèn)為患者存在食管病理性酸反流，其與單通道監(jiān)測(cè)食管病理性酸反流陽(yáng)性率見表1。

2 僅近端食管有病理性酸反流者胃鏡及食管測(cè)壓結(jié)果 9例僅近端食管有病理性酸反流者中有8例同期在本院做胃鏡和(或)高分辨率食管測(cè)壓檢查，結(jié)果為1例Barrett食管、2例食管裂孔疝、2例賁門失弛緩癥、1例十二指腸球部潰瘍和1例胡桃夾食管，另外1例胃鏡結(jié)果陰性(未做高分辨率食管測(cè)壓檢查)。

3 食管近端及遠(yuǎn)端病理性酸反流相關(guān)單因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡與食管近端及遠(yuǎn)端病理性酸反流相關(guān)(表2)，近端OR：2.783，95%CI：1.091～7.097，遠(yuǎn)端OR：2.670，95% CI：1.071 ～6.658。

4 近端與遠(yuǎn)端食管酸反流的相關(guān)性 食管近端和遠(yuǎn)端均有病理性酸反流組與僅近端食管有病理性酸反流組部分近端酸反流檢測(cè)指標(biāo)比較見表3。

表1 兩種監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)結(jié)果Tab. 1 Results of two monitoring methods (n, P=0.004)

表 2 影響胃食管酸反流的單因素分析Tab. 2 Univariate analysis of predictors for gastroesophageal acid reflex (n)

討 論

胃食管反流病，是指胃內(nèi)容物反流入食管甚至口腔，引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一組疾病。除了典型的燒心、反酸癥狀外，GERD常伴有咳嗽、哮喘、咽部異物感等呼吸道癥狀，有時(shí)甚至以呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)而引起誤診[3-4]，如胃食管反流性咳嗽(gastro-esophageal reflux cough，GERC)。此外，具有典型的反酸、燒心癥狀的GERD患者進(jìn)行24 h單通道食管pH監(jiān)測(cè)時(shí)，由于監(jiān)測(cè)通道位置的局限及弱酸反流等原因也仍有可能出現(xiàn)陰性結(jié)果[5-6]。

本研究中，9例僅近端食管有病理性酸反流者中有8例同時(shí)在本院進(jìn)行了胃鏡和(或)高分辨率食管測(cè)壓檢查，結(jié)果有1例為Barrett食管，該患者主訴僅為咽部異物感而沒有明顯的反酸燒心癥狀；另外7例主訴反酸、燒心者中有2例食管裂孔疝，2例賁門失遲緩，1例十二指腸球部潰瘍和1例胡桃夾食管，另外1例胃鏡結(jié)果陰性(未做高分辨率食管測(cè)壓檢查)。胃食管反流病的咽喉部癥狀可能與食管高位反流時(shí)反流物對(duì)咽喉部的直接刺激或氣道吸入反流物引起氣管或支氣管的刺激反應(yīng)有關(guān)，食管遠(yuǎn)端反流引起的咳嗽或與迷走神經(jīng)介導(dǎo)的氣管-支氣管反射有關(guān)[7]。食管裂孔疝疝囊內(nèi)存留的酸性胃液可能通過逆蠕動(dòng)反流入近端食管，賁門失弛緩癥患者近端食管可能潴留胃液，Barrett食管和十二指腸球部潰瘍均提示有異常的高胃酸分泌，胡桃夾食管也被認(rèn)為與胃食管反流有關(guān)[8]。這些患者遠(yuǎn)端食管pH監(jiān)測(cè)呈GERD陰性而近端病理性酸反流呈陽(yáng)性，可能與近端、遠(yuǎn)端食管酸反流診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，近端與遠(yuǎn)端食管由于對(duì)酸反流的不同耐受力等形成不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)；特殊的反流形式也應(yīng)受到重視，如食管裂孔疝和賁門失遲緩患者食管中潴留酸性胃液；此外，近端的反流可能確有不同于遠(yuǎn)端反流的獨(dú)立機(jī)制[9]。

Talaie等[5]在1項(xiàng)對(duì)48例難治性燒心GERD患者進(jìn)行的前瞻性24 h單通道食管pH監(jiān)測(cè)研究中，發(fā)現(xiàn)大部分患者沒有酸反流的證據(jù)。Wo等[6]利用雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)GERD患者，張立紅等[9]利用雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)具有咽喉部反流癥狀患者，均發(fā)現(xiàn)有獨(dú)立的病理性近端或遠(yuǎn)端食管酸反流患者和同時(shí)存在近、遠(yuǎn)端病理性酸反流。雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)明確GERD相關(guān)性食管外癥狀與近端食管是否存在酸反流有特異性，監(jiān)測(cè)的病理性近端酸反流數(shù)據(jù)，還可以解釋24 h單通道食管pH監(jiān)測(cè)陰性而具有GERD癥狀患者的情況。

胃內(nèi)容物反流入食管后進(jìn)一步向上反流至咽喉部位時(shí)稱為咽喉反流(laryngopharyngeal reflu，LPR)，雙通道24 h食管pH監(jiān)測(cè)近端電極位于食管上端括約肌附近，其監(jiān)測(cè)的近端食管酸反流也認(rèn)為是喉咽酸反流。有研究認(rèn)為，咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux diseases，LPRD)與胃食管反流病可能為兩種互相獨(dú)立的疾病，胃食管反流多發(fā)生于臥位，咽喉反流多發(fā)生于立位[10]。這兩種疾病具有相似的發(fā)病機(jī)制和動(dòng)力學(xué)異常，且傾向于在發(fā)病率和嚴(yán)重程度上呈正相關(guān)趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，近端與遠(yuǎn)端食管酸反流均與年齡相關(guān)，年齡越大，食管近端與遠(yuǎn)端的病理性酸反流概率均增大；遠(yuǎn)端食管酸反流監(jiān)測(cè)GERD陽(yáng)性時(shí)，近端食管酸反流要比GERD陰性者反流程度更重。Perry等[11]對(duì)113名患有典型GERD和(或)LPR癥狀的受試者進(jìn)行研究，按癥狀將受試者分為單純LPR組、單純GERD組和此兩種癥狀共患組，結(jié)果全體受試者的Barrett食管發(fā)生率為20.4%，而單純LPR組的Barrett食管發(fā)生率僅為15.5%；患有單純咽喉反流的患者與存在典型GERD癥狀者具有相似的胃食管連接處松弛。胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制是抗食管反流的防御屏障和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用之間失去平衡，特別是食管下括約肌功能障礙[12-13]。老年人的這種食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)更為顯著[14-15]。以咳嗽等咽喉部癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)可能還伴有上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)的功能障礙[16]。雖然咽喉反流性疾病目前仍被認(rèn)為是胃食管反流病的食管外表現(xiàn)，但基于24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立的近端病理性酸反流仍有必要對(duì)食管近端(咽喉部)反流與遠(yuǎn)端反流的異同進(jìn)行更深入地研究。

表3 遠(yuǎn)端及近端食管均有病理性酸反流者與單純近端酸反流者近端食管pH檢測(cè)結(jié)果及相關(guān)因素比較Tab. 3 Comparison of upper-esophageal 24 hours pH monitoring results between patients with upper-esophageal and lowesophageal flux and patients with upper-esophageal reflux only (M p25, p75)

近端食管也即咽喉部pH監(jiān)測(cè)異常的標(biāo)準(zhǔn)不一，有學(xué)者認(rèn)為近端食管監(jiān)測(cè)總反流次數(shù)≥1即為異常[17]。但Vincent等[2]的標(biāo)準(zhǔn)兼顧到了反流面積指數(shù)的概念，更能反映咽喉部酸暴露的程度。因此本研究選擇該標(biāo)準(zhǔn)。以往研究表明，BMI與胃食管反流相關(guān)，本研究未得到相同結(jié)論，可能與樣本量少有關(guān)。研究標(biāo)準(zhǔn)的不同及本實(shí)驗(yàn)較少的研究對(duì)象都可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響，后續(xù)研究中應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并增加樣本量。

總之，24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)部分具有明顯的GERD癥狀但單通道食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果提示遠(yuǎn)端食管無病理性酸反流的患者有一定的診斷意義，對(duì)明確GERD相關(guān)性食管外癥狀與近端食管是否存在酸反流方面有特異性。咽喉反流與胃食管反流的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病率及病情程度等具有相關(guān)性同時(shí)也有各自的特點(diǎn)，需要更進(jìn)一步研究，24 h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)其研究有幫助。

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Value of 24 hours dual-probe pH monitoring of esophagus in patients with gastroesophageal reflux

GAO Yujing, WANG Xiaoxiao, WANG Weifeng, PENG Lihua,YANG Yunsheng
Department of Gastroenterology and Hepatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

PENG Lihua. Email: penglihua301@sina.com; YANG Yunsheng. Email: sunny301ddc@126.com

ObjectiveTo study the value of 24 hours dual-probe monitoring in patients with pathological gastroesophageal acid reflux (GER).MethodsRetrospective investigation and analysis were carried out in 51 patients with GER symptoms in our hospital from August 2011 to September 2012. All patients had underwent 24 hours dual-probe pH monitoring of esophagus and they were divided into with both low and upper-esophageal reflux group (n=20), with upper-esophageal reflux only group (n=2), with low-esophageal reflux only group (n=9) and without any esophageal reflux group (n=20) according to test results. Positive rates of pathological gastroesophageal acid reflux were compared between one-probe and dual-probe pH monitoring for 24 hours. The potential causes for patients had upper-esophageal reflux only and the relationship between low and upper-esophageal reflux were analyzed.ResultsOf the 9 patients with upper-esophageal reflux only, 8 cases were detected by gastroscopy and/or High-resolution manometry (HRM) examination, including 1 just case complained of globus sensation without obvious regurgitation and heartburn symptoms, and the rest 7 patients complained of reflux and heartburn: 2 patients with hiatal hernia, 2 with achalasia, 1 with Nutcracker esophagus, 1 with duodenal ulcer (DU) and 1 operated gastroscopy only turning out with no pathological changes. The upper-esophageal reflux was more serious when patients had both upper-esophageal reflux and low-esophageal reflux. The percent and total amount of time of the esophageal pH＜4 in the upright and supine positions and DeMeester score were significantly increased (P＜0.05), while there showed no significant differences in maximum reflux time (P＞0.05). Both upper and low esophageal reflux were related to age.Conclusion24 hours dual-probe monitoring may be useful in diagnosing GERD with apparent symptoms and no reflux being found by single-probe monitoring of gastroesophageal. Moreover, the pathogensis, morbidity and severity of LPR are closely related to GERD and 24 hours dual-probe monitoring is helpful for the research.

gastroesophageal reflux; esophageal pH monitoring; stomach diseases

R 571

A

2095-5227(2015)03-0212-04DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.004

時(shí)間：2014-12-15 11:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141215.1130.003.html

2014-10-10

高玉靜，女，在讀碩士。研究方向：功能性胃腸病和胃腸動(dòng)力障礙性疾病的臨床和基礎(chǔ)。Email: gaoyujing163@163.com

彭麗華,女，博士，副主任醫(yī)師。Email: penglihua301@ sina.com；楊云生，男，博士，出站博士后，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: sunny301ddc@126.com