經尿道2μm激光膀胱部分切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療T1G3膀胱癌的療效比較

郁華亮，楊 勇，朱曉應，馬 晗，林茂虎，吳元翼，肖 毅

解放軍總醫院第一附屬醫院 泌尿外科，北京 100048

經尿道2μm激光膀胱部分切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療T1G3膀胱癌的療效比較

郁華亮，楊 勇，朱曉應，馬 晗，林茂虎，吳元翼，肖 毅

解放軍總醫院第一附屬醫院 泌尿外科，北京 100048

目的回顧性分析比較經尿道2μm激光膀胱部分切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療T1G3膀胱癌的療效，了解前者的技術特點和優勢。方法在我科2009年1月- 2013年12月的淺表性膀胱癌病例中篩選出T1G3膀胱癌49例，分別采用經尿道2μm激光膀胱部分切除術(n=23)與經尿道膀胱腫瘤電切術(n=26)。將兩組術中、術后并發癥、二次活檢陽性率及術后復發率進行統計學分析。結果電切治療組術中發生閉孔反射6例、膀胱穿孔2例，術后發生血尿、嚴重膀胱刺激征明顯多于2μm激光治療組(P＜0.05)；2μm激光治療組二次活檢無陽性結果，電切治療組二次活檢陽性率23.1%(6/26)，術后腫瘤總復發率激光治療組明顯低于電切治療組(21.7% vs 42.3%，P＜0.05)。結論經尿道2μm激光膀胱部分切除術并發癥明顯少于經尿道膀胱腫瘤電切術組，切除腫瘤徹底，作為保留膀胱的微創手術，在治療T1G3膀胱癌方面有優勢。

膀胱腫瘤；激光；膀胱部分切除術

T1G3膀胱癌屬于高危非肌層浸潤性尿路上皮癌，術后容易進展，出現類似肌層浸潤性膀胱癌的病程[1-2]。傳統手術模式是經尿道膀胱腫瘤電切術，但其有腫瘤易殘留、易復發等缺點，常需要二次電切術，并存在病理標本不滿意導致臨床分期不準確的問題。2μm激光汽化切割術具有止血效果好、切割精確、無電刺激等特點，能像開放膀胱部分切除術一樣全層完整切除腫瘤，同時可以獲得滿意的病理標本。本文回顧性比較經尿道2μm激光膀胱部分切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術，分析2μm激光治療的療效。

對象和方法

1 對象 在我科2009年1月- 2013年12月的淺表性膀胱腫瘤病例中篩選出T1G3膀胱癌49例，前期電切治療組26例，后期激光治療組23例。2μm激光治療組年齡24～81(43.7±2.6)歲，合并高血壓6例、冠心病3例(其中心臟支架置入術后2例，長期口服抗凝藥物)、糖尿病4例；單發腫瘤16例，多發腫瘤7例，腫瘤直徑0.5～4.3(1.9±0.3) cm。電切治療組年齡18～76(41.6±1.9)歲，合并高血壓9例，冠心病4例(其中心臟支架置入術后3例，術前1周停用抗凝藥物)，糖尿病5例；單發腫瘤16例，多發腫瘤10例，腫瘤直徑0.6 ～4.0(2.0±0.2) cm。兩組患者年齡、腫瘤直徑均無統計學差異(P均＞0.05)。

2 治療方法 兩組手術均由有多年臨床經驗的副主任醫師以上職稱人員完成。1)2μm激光治療組：2μm連續波醫用激光手術治療系統，激光波長2.013μm，通過600μm的光纖傳輸能量，功率40 ～60 w。激光切割鏡，24.5 F、30°?；颊呷∮材ね饴樽?。截石位。術中以0.9%氯化鈉注射液作灌洗液。通過激光切割鏡檢查膀胱，先觀察腫瘤大小、數目、形態、位置(圖1)。光纖探頭通過激光切割鏡的操作通道送到膀胱內，開機后調整激光光斑位置。首先在距腫瘤基底周邊5 mm左右環形或半環形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層，確定切除范圍。如果腫瘤直徑＜20 mm，則完整切除腫瘤及肌層，保留肌層外漿膜層或結締組織(圖2、圖3)，將完整腫瘤標本標注后送病理檢查(圖4)。若腫瘤直徑＞20 mm，則先整塊切除腫瘤、肌層，在腫瘤脫離創面前分割腫瘤，便于通過操作通道取出標本。術后留置導尿管7 d，無需行膀胱沖洗[3]。2)電切治療組：術中以甘氨酸溶液作灌洗液，使用高頻電刀在電切鏡的配合下，分塊切除膀胱腫瘤至淺肌層，術中電凝止血。將標本標注后送病理檢查。術后留置導尿管5～7 d，部分病例術后0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱3～6 h。

圖 1 膀胱鏡下見腫瘤呈菜花樣，大小約15 mm×15 mmFig. 1 Tumor looks like cauliflower with the size of 15 mm×15 mm

圖 2 2μm激光治療組術畢創面，顯露肌層外結締組織Fig. 2 In the 2μm laser group, postoperative wound shows connective tissue out of muscular layer

圖 3 2μm激光治療組術后標本，包括完整的腫瘤、膀胱肌層Fig. 3 In the 2μm laser group, postoperative specimen includes the complete tumor and bladder muscle layer

圖 4 2μm激光治療組術后病理切片，包括完整的腫瘤、膀胱肌層Fig. 4 In the 2μm laser group, pathological slice includes the complete tumor and bladder muscle layer

3 術后處理 兩組病人均在術后24 h內開始膀胱灌注吡柔比星，每周1次，共8次。之后依次改為每兩周1次，共8次；每4周1次，共8次；每3個月1次，共8次。

4 觀察指標 觀察兩組術中、術后并發癥、二次活檢陽性率及腫瘤復發情況。

5 統計學處理 統計分析采用SPSS軟件，計量數據采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 手術情況 兩組手術均順利完成，無大出血、盆腔、腹水等并發癥。術后病理為T1G3膀胱尿路上皮癌。

2 術中、術后兩組并發癥比較 電切治療組術中發生閉孔反射6例，膀胱穿孔2例。2μm激光治療組術中未發生并發癥，術后發生嚴重膀胱刺激征、血尿并發癥明顯少于電切治療組(P＜0.05)。見表1。

3 術后二次活檢陽性率 術后4周復查膀胱鏡，創面取活檢，病理結果顯示電切治療組陽性結果為6例(23.1%)，行二次電切術。2μm激光治療組無陽性結果。2μm激光治療組術后腫瘤清除情況明顯優于電切治療組。

4 腫瘤復發率比較 隨訪6～66(24.6±1.1)個月。6個月內電切治療組復發4例，病理回報均為T2，其中2例改行根治性膀胱切除術，剩余2例因無法耐受根治手術而再次行電切術，分別于術后3個月、5個月再次復發，放棄治療后死亡。2μm激光治療組復發2例，1例再次行2μm激光膀胱部分切除術后無復發，另1例病理回報為T2，改行根治性膀胱切除術。6～12個月電切治療組復發4例，1例再次行電切術后無復發；剩余3例病理回報為T2，2例改行根治性膀胱切除術，1例不愿接受根治術，再次行電切術+全身化療，術后7個月出現遠處轉移后死亡。2μm激光治療組復發1例，病理回報為T2，改行根治性膀胱切除術。12～24個月電切治療組復發2例，1例再次行電切術后無復發，另1例病理回報為T2，改行根治性膀胱切除術。2μm激光治療組復發2例，均再次行2μm激光膀胱部分切除術后無復發。24個月后電切治療組復發1例，再次行電切術后無復發。2μm激光治療組無復發。電切治療組分別于30個月、42個月時出現2例因其他臟器疾病導致死亡病例；2μm激光治療組于26個月時出現1例因其他臟器疾病導致死亡病例；電切治療組總復發率42.3%(11/26)，2μm激光治療組總復發率21.7%(5/23)，兩組復發率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

T1G3期膀胱癌雖然屬于表淺性膀胱腫瘤，但是術后易復發，進展的危險遠高于其他Ta～T1期腫瘤，與浸潤性膀胱腫瘤有類似的自然病程。由于T1G3期膀胱癌具有較強的生物學行為異質性和不可預測性，臨床治療相對棘手。目前國際上對于這類腫瘤多采取經尿道膀胱腫瘤電切聯合膀胱灌注保留膀胱的治療方式以及根治性膀胱切除術，后者存在許多潛在弊端，例如手術并發癥和術后對性功能、胃腸道功能、泌尿生殖功能等的影響[4-5]。對大多數T1G3期膀胱癌患者而言，膀胱全切可能是一種過度治療方案，因為有研究證明，膀胱全切與保留膀胱聯合灌注治療在病人總生存率、腫瘤特異性病死率及疾病進展率方面均無明顯差異，50%的T1G3期膀胱癌患者可通過電切聯合膀胱灌注控制病情進展[4,6-7]。

對于T1G3期膀胱癌，病理分級決定治療方案，所以所取腫瘤組織是否深達肌層及保證標本含有足夠腫瘤基底組織十分重要。研究證實，28%～70%的缺乏腫瘤基底組織的T1期膀胱癌患者，其病理分期被錯誤地低估為T1期[1,8-9]。而經尿道膀胱腫瘤電切術受限于出血、閉孔反射、電切深度不理想等問題，存在腫瘤殘留率高、病理分期不準確等缺點[9-11]。所以有學者提出，所有新確診的T1G3期膀胱癌患者，在首次電切術后4 ～6周，應常規進行二次電切術[12-13]。首先，能提供更準確的病理診斷信息[14]；其次，確保更完善的治療效果。研究發現，至少27%(最高可達62%)的膀胱癌患者在首次電切術后有殘余腫瘤，二次電切術可以切除首次術后潛在或殘留的腫瘤病灶[15-17]。本文電切組的病例中，術后1個月再次活檢陽性率達23.1%(6/26)，也支持上述觀點。

表1 兩組術中、術后并發癥比較Tab. 1 Comparison of intraoperative and postoperative complications of the two groups (n, %)

表2 兩組患者術后療效比較Tab. 2 Comparison of therapeutic efficacy of the two groups (n, %)

二次電切雖然有利于治療，但是加重了病人的痛苦及經濟負擔。因此我們建立了經尿道2μm激光膀胱全層切除術。其熱損傷深度僅100 μm，在組織表面形成約1 mm的凝固層，它同時具有汽化與切割的雙重效應，止血效果好[18]，無電刺激，不會產生閉孔反射，可以精確切割，能像開放膀胱部分切除術一樣全層完整切除腫瘤，在保證腫瘤清除率的同時獲得準確的腫瘤病理分期[19]。本組病例中腫瘤直徑＜20 mm且腫瘤不在膀胱頂部的病例，我們均完整切除腫瘤及肌層，保留肌層外漿膜層或結締組織，達到開放手術膀胱部分切除術的療效，且沒有開放手術的并發癥。我們前期研究證實，是否完整切除腫瘤是影響腫瘤細胞殘留的重要因素[20]。本文2μm激光治療組中，術后1個月二次活檢未發現陽性病例。

本文兩組病例術后復發率2μm激光治療組明顯低于電切組，這也說明腫瘤是否完整切除可能影響術后復發和進展。

T1G3期膀胱癌具有易復發或進展的特性，選擇保留膀胱還是根治性膀胱切除術，需要根據患者的具體風險因素進行綜合分析、判斷。經尿道2μm激光膀胱部分切除術既有微創優勢，又能達到完整徹底切除腫瘤的目的，可以作為保留膀胱的一種術式。但是遠期療效還需要多中心大樣本研究及長期隨訪進一步明確。

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Comparison of effect of partial-cystectomy with 2-micron laser treatment and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer

YU Hualiang, YANG Yong, ZHU Xiaoying, MA Han, LIN Maohu, WU Yuanyi, XIAO Yi
Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

YANG Yong. Email: yongyang301@yahoo.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of partial-cystectomy with 2-micron laser and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer and investigate the technique advantages of partial-cystectomy with 2-micron laser treatment.MethodsOf the 49 patients with T1G3 bladder cancer in our hospital from January 2009 to December 2013, 23 cases were treated by partialcystectomy with 2-micron laser and 26 cases were treated by transurethral electroresection. Their intraoperative and postoperative complications, positive rate and postoperative recurrence were analyzed.ResultsObturator nerve reflex occurred in 6 cases and bladder perforation in 2 cases in the transurethral electroresection group, hemoturia and severe irritation sign of bladder were also found in the transurethral electroresection group, which were obviously more than that in partial-cystectomy with 2-micron laser group (P＜0.05). In partial-cystectomy with 2-micron laser group, all cases were negative for second-biopsy, and the positive rate of second-biopsy in transurethral electroresection group was 23.1% (6/26). The total tumor recurrence rate of partial-cystectomy with 2-micron laser group was obviously lower than transurethral electroresection group (P＜0.05).ConclusionThe complication of partial-cystectomy with 2-micron laser group is significantly less than that of transurethral electroresection group. Partial-cystectomy with 2-micron laser is a safe and efficient procedure for the treatment of T1G3 bladder cancer.

bladder neoplasms; laser; partial-cystectomy

R 737.14

A

2095-5227(2015)03-0251-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.014

時間：2014-10-17 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141028.1103.002.html

2014-09-09

郁華亮，男，博士。研究方向：前列腺增生及泌尿系統腫瘤的微創治療。Email: yqyhldhy2163.com

楊勇，男，博士，副主任醫師，副主任。Email: yong yang301@yahoo.com