以頑固性劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎1例報道并文獻復(fù)習(xí)

張明月，奧 婷，孫軍平，汪建新

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

病例報告

以頑固性劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎1例報道并文獻復(fù)習(xí)

張明月，奧 婷，孫軍平，汪建新

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

目的探討以劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎的臨床特點、診斷及治療方法。方法報道我科2008年收治的1例真菌性食管炎患者，就其劇烈咳嗽等臨床特征和診療經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻進行回顧性分析。結(jié)果患者女性，36歲，因持續(xù)性劇烈咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱7個月余，抗生素及鎮(zhèn)咳、祛痰治療無效轉(zhuǎn)入我科。入院查體：體溫37.8℃，左下肺可聞及濕啰音，肺CT示左肺下葉炎性滲出性病變，診斷為肺部感染，予左氧氟沙星、特治星等聯(lián)合抗感染，佐以鎮(zhèn)咳、祛痰、吸入激素及中醫(yī)藥等綜合治療措施，肺部感染灶吸收，體溫恢復(fù)正常，但劇咳癥狀未見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)胃鏡檢查診斷為念珠菌性食管炎，遂停用原抗生素、激素，予氟康唑抗真菌治療，2周后劇烈咳嗽癥狀基本消失，復(fù)查胃鏡示食管黏膜恢復(fù)正常，患者痊愈出院。結(jié)論以劇烈咳嗽為主要臨床癥狀的真菌性食管炎極易誤診、漏診，及時胃鏡檢查可早期明確診斷，靜脈應(yīng)用氟康唑等抗真菌藥物是治療該病的有效方法。

真菌性食管炎；咳嗽；氟康唑

真菌性食管炎是由病原性真菌侵入食管黏膜而形成的一種潰瘍性假膜性食管炎，多發(fā)生于免疫功能低下的患者，以吞咽困難、胸骨后疼痛或燒灼感為典型表現(xiàn)，有的也表現(xiàn)為上腹不適、腹痛、反酸，但極少數(shù)患者會以頑固性咳嗽為主要癥狀。本文報道以頑固性劇烈咳嗽為主要表現(xiàn)的真菌性食管炎1例，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，旨在提高對無明顯食管癥狀的真菌性食管炎的臨床診治水平。

病例資料

患者女性，36歲，因劇烈咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱7個月余于2008年9月25日來我院就診。患者7個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴發(fā)熱，口服感冒藥體溫可降至正常，但咳嗽、咳痰癥狀無緩解，后間斷發(fā)熱。2008年5月于外院就診時查CT提示前上縱隔腫瘤，手術(shù)切除病理回報為胸腺瘤，術(shù)后仍咳嗽明顯，痰培養(yǎng)多次為草綠色鏈球菌，予抗炎、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后患者再次發(fā)熱，咳嗽、咳痰加重，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫可恢復(fù)正常，但有反復(fù)，且咳嗽癥狀一直未能緩解，為進一步診斷和治療來我院。既往無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史等。

查體：體溫37.8℃，脈搏80/min，呼吸18/min，血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。口腔黏膜多處皰疹，扁桃體(-)。聽診左下肺可聞及少許濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部平軟，無壓痛及包塊。實驗室檢查：血常規(guī)大致正常，C反應(yīng)蛋白3.59 mg/dl，紅細(xì)胞沉降率31 mm/h。血生化：血清總蛋白51.8 g/L、白蛋白34.1 g/L、乳酸脫氫酶312.6 U/L。腫瘤標(biāo)記物：SCC 5.8 μg/L。心電圖正常。胸部CT示兩肺彌漫性磨玻璃密度影，左肺下葉見片狀密度增高影，內(nèi)見支氣管充氣征，初步診斷雙肺感染，左下肺較重。入院后先后予甲磺酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、吉他霉素、頭孢美唑鈉等抗感染同時聯(lián)合鎮(zhèn)咳、祛痰、吸入激素抗炎、中醫(yī)藥等綜合治療措施。復(fù)查CT示肺內(nèi)病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，但劇烈咳嗽癥狀仍未緩解，考慮不除外支氣管結(jié)核，行支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，且PPD試驗陰性，多次送檢痰涂片均未找到抗酸桿菌。為排除食管因素行胃鏡檢查示食管上段多發(fā)奶酪樣白色斑塊，延續(xù)至下段，周邊黏膜充血，賁門開閉自然，齒狀線清楚，胃黏膜紅白相間，未見潰瘍及腫物(圖1)。經(jīng)活檢證實為白色念珠菌感染。

圖 1 胃鏡下可見食管上段多發(fā)奶酪樣白色斑塊，延續(xù)至下段，周邊黏膜充血Fig. 1 Esophagogastroduodenoscopy demonstrates multiple creamy whitish plaques scattered over the esophageal mucous membrane which is hyperemic and friable

治療：停用抗生素及激素，予氟康唑注射液0.2 g， 1/d靜滴，2周后患者咳嗽癥狀減輕，復(fù)查胃鏡示食管黏膜恢復(fù)正常(圖2)，改用口服氟康唑片鞏固治療，100 mg/d。1周后患者痊愈出院，出院后未再來院復(fù)查，隨訪1個月余患者仍有間斷發(fā)熱，但咳嗽癥狀不明顯。

圖 2 氟康唑治療后，胃鏡下可見食管黏膜光滑，呈粉紅色，未見糜爛、潰瘍及新生物Fig. 2 Esophageal endoscopic finding shows normalized esophageal mucosa after antifungal treatment

討 論

食管真菌感染以白色念珠菌最為多見。白色念珠菌為機會致病菌，通常存在于人體的皮膚、口腔、上呼吸道及胃腸道黏膜等處，約20%正常人食管可培養(yǎng)出念珠菌[1]。當(dāng)機體出現(xiàn)菌群失調(diào)或抵抗力減弱時，此菌可大量繁殖并引起各種念珠菌病。真菌性食管炎在臨床上極為少見，但近年來由于廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物及胃酸分泌抑制藥的廣泛應(yīng)用[2-4]，及惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病、營養(yǎng)不良及人口老齡化等原因，導(dǎo)致該病發(fā)病率日益增加。此外，隨著電子內(nèi)鏡的普及，臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識的提高，真菌性食管炎的檢出率也呈逐年上升趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，在行胃鏡檢查的患者中該病的檢出率為0.8%～7.3%[5]。本例患者曾被診斷為胸腺瘤，自身免疫功能被削弱，易引起真菌在食管感染。患者確診胸腺瘤前即出現(xiàn)久治不愈的咳嗽癥狀，考慮此時已有感染。文獻亦有健康人患真菌性食管炎的報道[1,6]。可能與長期處于有大量真菌繁殖的環(huán)境或水、食品被致病性真菌污染等有關(guān)。

真菌性食管炎可發(fā)生于任何年齡，以中年人為多，且有年輕化趨勢，這可能與基礎(chǔ)疾病發(fā)病年輕化、年輕人生活習(xí)慣不佳等因素有關(guān)[7-8]。男性患者比例明顯高于女性，其原因可能是男性長期吸煙、酗酒、飲食不規(guī)律造成機體免疫力下降，食管黏膜屏障功能受損。

吞咽疼痛、咽下困難、胸骨后燒灼感及咽部異物感是本病的典型臨床癥狀，易引起患者和臨床醫(yī)師的重視，多能得到及時診斷和治療。但部分患者無明顯食管癥狀，僅以上腹不適、腹痛、消化不良等癥狀就診，有些甚至以心悸、發(fā)熱等為首發(fā)或主要表現(xiàn)[9-10]。上述表現(xiàn)缺乏特異性，極易被誤診、漏診，從而延誤治療時機。日本學(xué)者Nishimara等[11]報道了62例診斷有念珠菌性食管炎的HIV感染患者，其中56.5%無任何消化道癥狀。本例患者入院后并未考慮合并真菌性食管炎的診斷。分析其原因可能是：1)以咳嗽為主要表現(xiàn)的真菌性食管炎，國內(nèi)目前尚未見報道，咳嗽可能由致病性真菌刺激食管以外的組織，如喉咽部黏膜引起；2)咳嗽、咳痰是肺部感染的常見癥狀，患者入院時CT提示肺部炎癥，結(jié)合患者發(fā)熱及相關(guān)化驗結(jié)果，臨床醫(yī)師往往僅考慮為肺部感染，加之本例患者無任何其他相關(guān)食管癥狀，故極易忽略真菌性食管炎。我們認(rèn)為，免疫功能受損的患者出現(xiàn)頑固性咳嗽時，應(yīng)首先尋找引起咳嗽的常見病因，如肺炎、結(jié)核、肺部腫瘤等。若經(jīng)治療后癥狀無緩解甚至惡化者，則需警惕是否存在真菌性食管炎或支氣管結(jié)核，進一步行胃鏡、支氣管鏡等檢查以明確診斷。

胃鏡檢查是診斷該病最準(zhǔn)確的方法，并能判斷其嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，如鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜有白色斑塊附著，不論其范圍大小，均應(yīng)考慮真菌感染的可能，盡早做刷檢或活檢病理學(xué)觀察。根據(jù)Kodsi意見，按食管黏膜受損程度，將內(nèi)鏡下真菌性食管炎分為4級：Ⅰ級：黏膜少許白色斑塊凸起，直徑＜2 mm，黏膜無充血、水腫或潰瘍；Ⅱ級：食管黏膜多發(fā)白色斑塊附著，凸起直徑＞2 mm，伴充血、水腫，無潰瘍；Ⅲ級：斑塊融合，呈線狀和結(jié)節(jié)樣凸起，黏膜充血、水腫，可見潰瘍；Ⅳ級：Ⅲ級表現(xiàn)加黏膜易脆，有時伴管腔狹窄。本例病變累計食管全長，可見多發(fā)奶酪樣白色斑塊，伴周邊黏膜充血，故屬于Ⅱ級。有學(xué)者認(rèn)為，對于早期病變細(xì)胞刷試物涂片比活檢更有價值，其原因是早期真菌只局限于食管黏膜淺層，直接涂片陽性率高，而活檢標(biāo)本在制作過程中易被沖洗掉而得到假陰性結(jié)果[7]。活檢主要用于與其他原因引起的食管炎和其他食管病變(如食管癌等)作鑒別診斷。值得注意的是，食管真菌感染可與食管癌并存，故對真菌性食管炎胃鏡檢查定為Ⅲ、Ⅳ級的患者有必要取活檢以及時發(fā)現(xiàn)早期癌變，尤其是在食管癌高發(fā)區(qū)，需重視其治療和隨訪。

真菌性食管炎治療的第一步是盡可能去除發(fā)病誘因，如停用抗生素、激素或與此相關(guān)的其他藥物，同時積極治療原發(fā)病。氟康唑?qū)γ庖吖δ苷；蚴軗p的念珠菌感染療效肯定，其口服吸收良好，靜脈給藥更加有效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本例患者采用氟康唑靜滴治療方案，考慮發(fā)病與機體免疫功能低下有關(guān)，同時輔以提高免疫力藥物，2周后咳嗽明顯緩解，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，復(fù)查胃鏡示食管黏膜恢復(fù)正常。結(jié)合本例成功治療病例我們體會到，應(yīng)用氟康唑方法簡便、療程短、安全性高，是治療念珠菌性食管炎較為理想的藥物。然而，隨著唑類藥物的廣泛應(yīng)用，念珠菌對該類藥物的耐藥性也逐漸增強。國外研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，氟康唑耐藥率達14.7%[12]。制霉菌素是臨床上沿用多年且療效肯定的抗真菌藥物。國內(nèi)學(xué)者朱芳明[13]對124例念珠菌性食管炎患者的治療進行了對比分析，其中制霉菌素治療總有效率為96.77%，與氟康唑(總有效率為95.16%)具有相似的療效，且價格相對便宜，故從治療費用角度，制霉菌素亦是理想的選擇。

綜上所述，以頑固性劇烈咳嗽為主要表現(xiàn)的真菌性食管炎臨床罕見，極易漏診，胃鏡檢查是診斷本病的首選方法，氟康唑等抗真菌藥物治療安全、高效，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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Fungal esophagitis with intractable severe cough as the main manifestation: A case report and literature review

ZHANG Mingyue, AO Ting, SUN Junping, WANG Jianxin
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Jianxin. Email: wangjx301@126.com

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnostic and therapeutic methods of fungal esophagitis with intractable severe cough as the main manifestation.MethodsOne case diagnosed with fungal esophagitis in our hospital was reported. The clinical characteristics, diagnosis, treatment of the patient were retrospectively analyzed and its related literatures were reviewed.ResultsThe patient was a 36-year-old female. Her main symptoms were persistent severe cough, expectoration with intermittent fever for 7 months. With the ineffectiveness of antibiotics, antitussives and expectorants, the patient was transferred to our department. The temperature was 37.8℃. Pulmonary CT scan showed inflammatory pathological changes in the left lower lobe, and a few moist crackles were audible in the same place. The patient was diagnosed with lung infection in clinic, and then treated with levofloxacin, Tazocin to anti-infection combined with antitussives and expectorants, inhaled corticosteroid to anti-inflammatory, traditional Chinese medicine and so on. Pulmonary inflammatory lesion was absorbed and temperature became normal after careful treatments, but the symptom of severe cough was still not improved. Then the patient underwent gastroscopy and was diagnosed with candida esophagitis. The patient was treated with fluconazole to antifungal with stopping using of antibiotics and glucocorticoid at the same time. After two weeks, the symptom of cough improved obviously, and follow-up gastroscopy showed normal esophageal mucosa.ConclusionFungal esophagitis with intractable severe cough as the main symptom is easily misdiagnosed or missed in clinical practice. The early definite diagnosis depends on gastroscopy. Antifungal agents such as Fluconazole via peripheral intravenous route are safe and efficient choices.

fungal esophagitis; cough; fluconazole

R 571

A

2095-5227(2015)03-0276-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.020

時間：2014-12-10 09:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141210.0917.004.html

2014-09-05

張明月，女，碩士。研究方向：急性肺損傷發(fā)病機制。Email: tracy_6528@126.com

汪建新，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: wangjx301@126.com