護理干預減少老年髖部骨折術(shù)后再骨折的隨機對照研究

高 遠，屈 波，孔 丹，陳雪梅，陳玉娥，張里程，皮紅英

解放軍總醫(yī)院 骨科一病區(qū)，北京 100853

護理干預減少老年髖部骨折術(shù)后再骨折的隨機對照研究

高 遠，屈 波，孔 丹，陳雪梅，陳玉娥，張里程，皮紅英

解放軍總醫(yī)院 骨科一病區(qū)，北京 100853

目的探討老年人防跌倒指南推薦的綜合護理干預對預防老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再骨折的效果。方法選擇2012年1 -12月我院收治的60歲以上髖部骨折患者，排除雙側(cè)骨折、既往骨折、病理性骨折及多發(fā)傷患者。按照簡單隨機方法分為防跌倒綜合干預組及無干預對照組。比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)對側(cè)再次骨折發(fā)生率及功能康復情況。結(jié)果總共386例符合入組條件并隨機分配至干預組及對照組，每組各193例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、并存疾病、手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計學意義。干預組及對照組分別有12例(6.2%)、20例(10.4%)失訪。隨訪結(jié)果顯示，干預組6例(3.1%)發(fā)生對側(cè)再次骨折，對照組有15例(8.7%)，防跌倒綜合干預明顯降低老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折發(fā)生率(P=0.033)。干預組術(shù)后1年功能康復較對照組更佳(75.1 vs 69.4，P=0.000)(功能恢復評分)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者對側(cè)再骨折的原因有重度骨質(zhì)疏松，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病。結(jié)論經(jīng)綜合護理干預可有效降低髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折發(fā)生率。

老年髖部骨折；防跌倒；再骨折；綜合護理

我國衛(wèi)生部在2011年9月公布了《老年人跌倒干預技術(shù)指南》，總結(jié)了國內(nèi)外老年人跌倒預防控制的證據(jù)和經(jīng)驗，提出了一套旨在降低老年人跌倒發(fā)生率的系統(tǒng)干預措施和方法[1-2]。此前有研究報道老年髖部骨折患者術(shù)后有對側(cè)再次骨折發(fā)生的風險[3-4]。Klotzbuecher等[5]已作系統(tǒng)評價證實，曾有髖部骨折病史的病人再次發(fā)生骨折的風險為正常人骨折風險的2.3倍，其原因主要為骨質(zhì)疏松。但國內(nèi)外對骨折后系統(tǒng)的護理和發(fā)生跌倒再骨折的關(guān)系，以及再骨折發(fā)生的危險因素尚無明確結(jié)論。本研究通過隨機對照研究，前瞻性地探究老年人防跌倒指南推薦的綜合護理干預措施對預防老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再骨折的效果，同時明確老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再骨折的危險因素。

對象和方法

1 研究對象 我院2012年1 - 12月連續(xù)性收治的髖部骨折患者共576例。納入標準：年齡≥60歲；股骨頸骨折、粗隆間骨折或粗隆下骨折；手術(shù)治療；患者及其家屬同意參加本研究。排除標準：雙側(cè)骨折；既往骨折；病理性骨折；多發(fā)傷。最終符合標準參加本項隨機對照研究者共386例。

2 分組干預 采用隨機數(shù)表將入組患者隨機分為跌倒干預組及對照組，每組各193人。干預組發(fā)放根據(jù)老年人跌倒干預技術(shù)指南設(shè)計的老年人跌倒預防核查表(表1)，加強患者教育，通過個人、家庭和社區(qū)3方面綜合措施預防髖部骨折老年人的跌倒；對照組不進行相關(guān)干預。

3 隨訪指標 由獨立研究員收集患者基本信息、病史、住院治療方式等資料并填寫病例報告表。其中既往病史包括患者骨折前已確診疾病以及本次住院新確診疾病。術(shù)后隨訪由一名事先未告知研究目的及試驗分組的專職護士完成，方式包括電話隨訪或門診隨訪。主要觀察指標包括各組老年髖部骨折患者手術(shù)方式、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后功能恢復情況、對側(cè)髖再發(fā)骨折情況。

4 預后評估 1)功能康復評價：采用髖部功能恢復量表(functional recovery scale，F(xiàn)RS)[6-7]，包括日常基本活動評分(basic activity of daily living，BADL)共44分，日常工具性活動評分(instrumental activity of daily living，IADL)共23分，行走能力評分共33分，F(xiàn)RS量表總分為100分。2)髖部再骨折：患者因術(shù)后在家中或社區(qū)內(nèi)跌倒導致對側(cè)髖部發(fā)生骨折記錄為發(fā)生髖部再骨折。

5 統(tǒng)計學分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以表示，使用t檢驗進行組間比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗比較組間差異。計數(shù)資料的假設(shè)檢驗采用χ2檢驗。采用Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床基線比較 干預組和對照組間在年齡、性別、體質(zhì)量、骨折類型、ASA評分、圍術(shù)期并發(fā)癥以及手術(shù)方式等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。1年隨訪過程中，干預組有12例(6.2%)、對照組有20例(10.4%)失訪。

表1 老年人跌倒預防核查表Tab.1 Check list of fall prevention in elder patients

2 干預效果 隨訪結(jié)果顯示，綜合干預組有6例(3.1%)對側(cè)髖發(fā)生骨折，對照組有15例(8.7%)對側(cè)髖發(fā)生骨折，防跌倒綜合干預明顯降低老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折發(fā)生率(P=0.033)。功能恢復方面，日常基本活動評分(38.6 vs 34.8，P=0.000)、日常工具性活動評分(10.8 vs 9.9，P=0.000)、行走能力評分(25.7 vs 24.7，P=0.003)及FRS總分(75.1 vs 69.4，P=0.000)，干預組均優(yōu)于對照組。見表3。

3 對側(cè)再骨折危險因素分析 Logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，重度骨質(zhì)疏松(Singh指數(shù)Ⅲ級以下)、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并呼吸系統(tǒng)疾病、合并心血管系統(tǒng)疾病為老年髖部骨折患者對側(cè)再骨折的危險因素。見表4。

表2 兩組髖部骨折患者臨床基線比較Tab. 2 Comparison of clinical data between two groups (n, %)

表3 兩組髖部骨折患者預后比較Tab. 3 Comparison of prognostic data between two groups

表4 老年髖部骨折對側(cè)再骨折多因素分析Tab. 4 Multivariate analysis of secondary contralateral fractures

討 論

老年髖部骨折術(shù)后不慎跌倒常會引起再發(fā)骨折、遺留肢體畸形及功能障礙，多數(shù)需要二次手術(shù)，更嚴重將直接導致死亡[8-11]。美國疾病控制預防中心2012年公布的數(shù)據(jù)顯示，美國2011年由跌倒直接導致的死亡人數(shù)高達26 631人，占美國當年死亡人數(shù)的1.1%，是外傷致死的第4位原因[12]。2001年，美國老年醫(yī)學會和英國老年醫(yī)學會共同制訂了老年人跌倒防治指南，并于2010進行修訂[13]。我國衛(wèi)生部頒布的老年人跌倒干預技術(shù)指南吸取了國內(nèi)外老年人跌倒預防控制的經(jīng)驗和教訓，針對我國社會現(xiàn)狀以及老年人的一般情況，提出了一系列有針對性的干預措施及方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用老年人跌倒干預技術(shù)指南中提出的防跌倒綜合干預措施可有效降低老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折發(fā)生率。為了讓對照組的病人和家屬能夠更清楚地理解指南中的內(nèi)容，了解老年人跌倒的嚴重性，我們對指南中各項干預措施進行提取和總結(jié)，設(shè)計了老年人跌倒預防核查表(表1)。老年人跌倒干預技術(shù)指南主要提出了3方面綜合干預措施：1)個人干預措施：老年人通過對自我跌倒的風險進行評估，接受防跌倒教育，了解跌倒的預防措施[14]。運動方面，規(guī)律的體育鍛煉能增強肌肉力量，鍛煉平衡能力，減少反應(yīng)時間。此外，選擇適當?shù)妮o助工具、衣服、鞋子、眼鏡、助聽器以及髖部保護裝置等都能夠有效地預防跌倒事件的發(fā)生[15]。生活習慣方面，調(diào)整生活方式，改善不良生活習慣，例如避免吸煙和飲酒，必要時補充鈣劑和維生素D，預防骨質(zhì)疏松[16-18]。2)家庭干預措施：通過家人對患者心理上的開導，鼓勵患者在家人的保護下下床活動，有利于減少害怕跌倒的程度，進而減少患者再次跌倒的發(fā)生[19]。此外，使用老年人跌倒干預技術(shù)指南中提供的預防老年人跌倒家居環(huán)境危險因素評估表對室內(nèi)環(huán)境進行評估，合理安排地面和通道、客廳、臥室、廚房、衛(wèi)生間等空間的布局，可有效避免室內(nèi)環(huán)境中的危險因素，進而減少跌倒的發(fā)生。3)社區(qū)干預措施：社區(qū)定期對獨居老人進行尋訪，有利于及時發(fā)現(xiàn)緊急情況，消滅跌倒相關(guān)的危險因素。同時，對道路和臺階處進行改造，設(shè)立警示牌，安裝扶手，都是降低跌倒發(fā)生率的有效手段。

在術(shù)后功能恢復方面，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是日常基本活動、精細的工具性功能還是行走能力方面，干預組均優(yōu)于對照組患者。對照組患者較干預組發(fā)生跌倒后骨折多、臨床預后差可能為主要原因。其次諸如洗衣、做飯、做家務(wù)、購物、開車等家庭、社會能力的恢復，需要長期而系統(tǒng)的護理和安排。在老年人跌倒干預技術(shù)指南中，患者、家屬及陪護人員積極主動地參與治療護理過程，個人、家庭和社區(qū)相輔相成，為患者提供了良好的康復環(huán)境，有利于患者功能的迅速恢復。

本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，重度骨質(zhì)疏松、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并呼吸系統(tǒng)疾病、合并心血管系統(tǒng)疾病為老年髖部骨折患者對側(cè)再骨折的危險因素。

綜上，根據(jù)中國老年人防跌倒指南對不同患者及生活條件給予系統(tǒng)的預防跌倒護理干預，可使患者、家屬及陪護人員積極主動地參與治療護理過程。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)綜合護理干預可有效降低髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折發(fā)生率，應(yīng)在老年患者和社區(qū)中推廣。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部. 老年人跌倒干預技術(shù)指南［S］. 2011．

2 Lin JT， Lane JM. Falls in the elderly population［J］. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2005， 16（1）：109-128.

3 Kaukonen JP， Luthje P， Nurmi-Luthje IA， et al. Second hip fracture and patients’ medication after the first hip fracture： A follow-up of 221 hip fracture patients in Finland［J］. Arch Gerontol Geriatr，2011， 52（2）： 185-189.

4 Von Friesendorff M， Mcguigan FE， Besjakov JA. Hip fracture in Men-Survival and subsequent fractures： a cohort study with 22-Year Follow-Up［J］. J Am Geriatr Soc， 2011， 59（5）： 806-813.

5 Klotzbuecher CM， Ross PD， Landsman PB， et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures： a summary of the literature and statistical synthesis［J］. J Bone Miner Res， 2000， 15（4）：721-739.

6 Zuckerman JD， Koval KJ， Aharonoff GB， et al. A functional recovery score for elderly hip fracture patients： II. Validity and reliability［J］. J Orthop Trauma， 2000， 14（1）：26-30.

7 Zuckerman JD， Koval KJ， Aharonoff GB， et al. A functional recovery score for elderly hip fracture patients： I. Development［J］. J Orthop Trauma， 2000， 14（1）： 20-25.

8 Tian FM， Zhang L， Zhao HY， et al. An increase in the incidence of hip fractures in Tangshan， China［J］. Osteoporos Int， 2014， 25（4）：1321-1325.

9 Langley J， Samaranayaka A， Davie G， et al. Age， cohort and period effects on hip fracture incidence： analysis and predictions from New Zealand data 1974-2007［J］. Osteoporos Int， 2011， 22（1）：105-111.

10 Dhanwal DK， Dennison EM， Harvey NC. Epidemiology of hip fracture： Worldwide geographic variation［J］. Indian J Orthop，2011， 45（1）： 15-22.

11 Panula J， Pihlajam?ki H， Mattila VM， et al. Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older： a population-based study［J］. BMC Musculoskelet Disord， 2011， 12：105.

12 Hoyert DL， Xu J. Deaths： preliminary data for 2011［J］. Natl Vital Stat Rep， 2012， 61（6）：1-51.

13 AGS/BGS Clinical Practice Guideline Prevention of Falls in Older Person（2010）［S］. 2010.

14 Ungar A， Rafanelli M， Iacomelli I， et al. Fall prevention in the elderly［J］. Clin Cases Miner Bone Metab， 2013， 10（2）：91-95.

15 Santesso N， Carrasco-Labra A， Brignardello-Petersen R. Hip protectors for preventing hip fractures in older people［J/OL］. http：//dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001255.pub5.

16 Xia WB， He SL， Xu L， et al. Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing， China［J］. J Bone Miner Res， 2012， 27（1）：125-129.

17 Cooper C， Harvey NC. Osteoporosis risk assessment［J］. BMJ，2012， 344：e4191.

18 Snellman G， Byberg L， Lemming EW， et al. Long-term dietary vitamin D intake and risk of fracture and osteoporosis： A longitudinal cohort study of Swedish middle-aged and elderly women［J］. Bone，2012， 50（1）： S136-S137.

19 Batchelor FA， Mackintosh SF， Said CM， et al. Falls after stroke［J］. Int J Stroke， 2012， 7（6）：482-490.

Effect of nursing intervention on secondary contralateral fractures after hip fracture surgery: A randomized controlled trial

GAO Yuan, QU Bo, KONG Dan, CHEN Xuemei, CHEN Yu'e, ZHANG Licheng, PI Hongying
Department of Orthopedic, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

PI Hongying. Email: pihongying@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the risk factors of secondary contralateral fractures among elderly hip fracture patient, and compare the effect of nursing intervention on secondary contralateral fractures after hip fracture surgery.MethodsPatients with fracture over 60 years from January 2012 to December 2012 in our hospital, excluding patients with bilateral fractures, previous fractures, pathologic fractures and multiple trauma, were enrolled in this study. They were randomly divided into intervention group and control group. After 1 year of surgery, the differences of the rate of secondary contralateral hip fractures and physical functional between two groups were compared.ResultsA total of 386 patients met the inclusion criteria, and they were randomly assigned to the intervention group (n=193) and control group (n=193). There were no significant differences in age, gender, body mass index, comorbidities, type of surgery between two groups. 12 cases (6.2%) in intervention group and 20 cases (10.4%) in control group lost follow-up. Follow-up results showed that 6 cases (3.1%) had secondary contralateral hip fractures in the intervention group, 15 cases (8.7%) in the control group. Anti-fall comprehensive intervention significantly reduced the rate of the secondary contralateral hip fractures (P=0.033). Simultaneously, one year after the surgery, the function rehabilitation in intervention group were significantly better than the control group (75.1 vs 69.4, P=0.000). Multivariate analysis showed that severe osteoporosis, nervous system diseases, respiratory diseases, cardiovascular diseases were the main risk factors for secondary contralateral fractures among elderly hip fracture patient.ConclusionComprehensive nursing intervention can effectively reduce rate of secondary contralateral fractures after hip fracture surgery.

senile hip fracture; fall prevention; refracture; comprehensive nursing

R 683.421

A

2095-5227(2015)06-0614-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.025

時間：2015-03-13 09:49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150313.0949.001.html

2015-01-14

衛(wèi)生行業(yè)專項基金資助(201302007)

Supported by the Special Fund of Health Industry (201302007)

高遠，女，學士，主管護師，護士長。Email: gaoyuanzd @163.com

皮紅英，女，博士，主任護師，主任。Email: pihongying @hotmail.com