林奇綜合征相關性子宮內膜癌病理學研究進展

郭 超，劉愛軍

解放軍總醫院 北京 1008531病理科；2門診部

林奇綜合征相關性子宮內膜癌病理學研究進展

郭 超1,2，劉愛軍1

解放軍總醫院 北京 1008531病理科；2門診部

林奇綜合征(Lynch syndrome，LS)是一種常染色體顯性遺傳性癌癥易感性綜合征，既往被稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌，由DNA錯配修復(mismatch repair，MMR)基因胚系突變引起。LS是遺傳性結直腸癌最常見的表現。研究發現，MMR基因突變也導致了相當比例子宮內膜癌的發生。目前對LS相關性子宮內膜癌的認識非常有限，有些觀點還存在爭議。本綜述總結了LS相關性子宮內膜癌的臨床病理研究新進展及對所有子宮內膜癌患者進行LS篩查的意義。

林奇綜合征；子宮內膜癌；遺傳性疾病

林奇綜合征(Lynch syndrome，LS)是一種常染色體顯性遺傳性癌癥易感綜合征，既往被稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，由DNA錯配修復(mismatch repair，MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6或(和)PMS2的胚系突變引起。MMR基因主要功能是通過糾正DNA復制過程中產生的錯配，以保持基因組的穩定性。MMR功能異常導致表型突變和微衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)，從而促進癌癥的發生。目前對于LS相關性結直腸癌(colorectal cancer，CRC)的分子發病機制、危險因素、遺傳基礎和癌癥預防方面研究已經比較深入，LS相關性CRC占所有CRC病例的2% ～ 5%[1-2]。由于40% ～ 60%的女性LS患者首先出現的臨床表現是子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)，因此LS相關性子宮內膜癌(LS-EC)逐漸成為醫學界關注焦點之一[3]。從臨床角度看，確診子宮內膜癌與LS相關，會對其LS相關癌癥(包括LS相關性結直腸癌)的早期診斷、篩查和預防等產生影響。近幾年，歐美等發達國家已經在LS-EC方面取得長足進展，但國內相應的研究仍處在起步階段，并未受到充分重視。為加深臨床及病理醫生對LS-EC的認識，本綜述對LS-EC的主要臨床病理研究進展進行總結，討論其臨床和分子病理診斷的方法，并分析對所有子宮內膜癌患者進行LS篩查的流程和意義。

1 LS-EC的遺傳學變化

錯配修復基因是糾正堿基錯配的主要因子，它通過修復DNA復制過程中可能產生的堿基對錯誤，維持基因組的穩定性，避免突變，間接抑制腫瘤的發生。絕大多數LS患者至少存在1個MMR基因[MLH1，MSH2，MSH6和(或) PMS2]胚系突變。LS-EC中MMR基因的突變率：MSH2 50% ～66%，MLH1 24% ～ 40%，MSH6 10% ～ 13%，PMS2＜5%。這些基因的總體突變率與LS相關性結直腸癌中所見相似。MSH2或MLH1突變的患者出現子宮內膜癌的風險是40% ～50%，與罹患結直腸癌風險相似。雖然MSH6突變率較低，但是MSH6基因突變者罹患子宮內膜癌的風險高于結直腸癌[4-6]。Baglietto等[5]研究發現，MSH6突變女性攜帶者70歲和80歲患子宮內膜癌的累積風險率分別是26%和44%，同樣年齡患CRC的累積風險則僅有10%和20%。

微衛星是分布于整個人類基因組的短重復序列。MMR缺陷導致微衛星中的變化，有的表現為重復長度的獲得或缺失。被稱為微衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)。基于與非腫瘤DNA相比，當腫瘤DNA的MSI標記≥2/5時，不穩定的水平定義為高頻MSI；僅1個標記顯示MSI，定義為低頻MSI。99%的LS相關結直腸癌屬于高頻MSI，但只有70%的LS-EC屬于高頻MSI，其原因主要在于與MSH6胚系突變相關的腫瘤不表現出高水平的MSI[7]。盡管MSI是LS的標記物，但它的出現并不等同于LS，因為15% ～25%的散發腫瘤中亦可見到MSI。所以，MSI見于兩種情況：1)MLH1基因啟動子超甲基化導致基因沉默發生MSI，超甲基化是散發性子宮內膜癌常見的一種表觀遺傳改變；2)MLH1、PMS2、MSH2和MSH6中的一個或多個發生胚系突變，導致MSI和LS。

基于以上原因，MSI檢測對于子宮內膜癌不具特異性，對確診LS的幫助不大。需要更切實可行的方法找出LS-EC患者以進行早期診斷和預防。

2 LS-EC的臨床病理學特點

女性LS患者發生子宮內膜癌的風險與其發生結直腸癌的風險相同或更高。早期研究多認為LS-EC的患者較散發病例年齡更小，診斷LS-EC患者的平均年齡為47 ～ 49歲[8-9]。在一組未經篩選的50歲以下的子宮內膜癌患者中，發生LS的概率為9%[10]。有前瞻性研究發現，未經篩選的LS-EC患者發病平均年齡為54歲[11]。值得注意的是，部分LS-EC會同時或異時伴發卵巢癌，LS患者發生子宮內膜癌的終生累計風險為40% ～ 60%，而卵巢癌是9% ～ 12%[12]，后者通常是透明細胞癌。LS相關性卵巢癌也可單獨出現，但頻率較低[13]。與LS-EC相比較，LS相關性卵巢癌往往有較高的MSH2突變率，發病年齡更早(平均為45歲)[14]。

臨床表現上，LS-EC患者通常沒有雌激素過度刺激的表現(如肥胖癥、糖尿病、使用外源性雌激素和多囊卵巢綜合征)。病人可能因不規則陰道出血就診，但在診斷子宮內膜癌之前較少有內膜增生。當患者被診斷為子宮內膜癌卻沒有已知相關危險因素時，要懷疑LS-EC。此外，體質量指數(body mass index，BMI)偏低，有LS家族史，有結直腸癌個人史或家族史，同時發生子宮內膜癌和卵巢癌(尤其卵巢為透明細胞癌)，這些都提示可能為LS-EC。

病理學方面，LS-EC組織學上具有多樣性和異質性，Ⅰ型(宮內膜樣癌)和Ⅱ型(包括透明細胞癌、漿液性癌、未分化癌，癌肉瘤)都見于LS患者[9,15-16]。高分化宮內膜樣癌可與不同的組織學結構(如低分化癌，黏液癌/印戒細胞癌等)并存，癌細胞呈髓樣生長、腫瘤內浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocyty，TIL)增多，腫瘤侵襲邊緣或周邊出現克羅恩病樣炎細胞浸潤[11]。早年文獻報道，LS-EC子宮下段受累比率遠高于散發性EC[17-19]。但Mills等[20]在605例非選擇性子宮內膜癌中發現40例出現MMR缺陷的內膜癌，僅有13%癌灶位于子宮體下段，23%可見TIL增多。另外，病理形態為高分化子宮內膜樣癌，但發生深肌層浸潤或者2年內復發，出現這些特征時也要警惕LS-EC。

上述研究結果提示，子宮內膜癌患者的年齡、腫瘤部位、組織學類型及有無TIL等特征可能對診斷LS有一定提示作用，但并不能準確判斷是否存在LS，需要結合遺傳學分析，判定有無可疑的MMR基因胚系突變，才能確診是否為LS。

3 對子宮內膜癌患者進行LS篩查的范圍

通過子宮內膜癌篩查LS，已提出多種方案。近年的研究證據表明，75%的LS-EC患者年齡＞50歲[20-22]。有學者提出對60歲以下的所有子宮內膜癌患者進行LS篩查[23-24]。而對60歲以上患者根據臨床病理表現有選擇地進行篩查，因為老年患者更可能發生MMR基因功能異常。但是，LS相關子宮內膜癌的形態學特征并無統一結論，也不具有特異性，至少40% LS相關的子宮內膜癌與傳統的LS篩查指標(阿姆斯特丹標準、貝塞斯達標準等)不相關。隨著研究的深入，越來越多證據表明，不能單純依據年齡和臨床病理特征選擇性地篩查，而應對所有子宮內膜癌病例進行普查，這樣才能避免相當數量的LS漏診[20,23]。實際上，對所有新發子宮內膜癌患者進行LS普查已在歐美發達國家的多個醫療中心實施[25-26]。

LS-EC患者初始診斷子宮內膜癌后，10年內發生第2種癌癥的風險約為25%，15年內風險升至50%[23]。50%的患者子宮內膜癌出現于結直腸癌之前，因此，子宮內膜癌可以作為患者自身的甚至是她們家庭成員的“哨兵”腫瘤，使臨床有足夠的時間來篩查是否罹患結直腸癌或其他癌癥。

4 子宮內膜癌患者LS篩查方法和流程

首先，利用子宮內膜癌患者的常規組織病理標本進行相應的分子病理學檢查，包括MMR蛋白表達水平的免疫組化檢測、MMR基因MSI分析和MLH1甲基化分析。

對于免疫組化，子宮內膜癌相鄰的良性子宮內膜和(或)肌層組織可作為正常對照。MLH1和PMS2蛋白以及MSH2和MSH6蛋白配對組成異質二聚體發揮功能。MLH1基因突變或甲基化通常會導致MLH1和PMS2兩個蛋白缺失，而PMS2突變通常只與PMS2蛋白的缺失有關，但保留MLH1蛋白表達；與之類似，MSH2基因突變通常導致MSH2和MSH6蛋白表達缺失，而單獨的MSH6突變通常只是導致MSH6蛋白缺失，而保留有MSH2蛋白。

對于存在MLH1免疫組化表達缺失的腫瘤，需要進一步行甲基化PCR檢測以判定MLH1基因啟動子有無超甲基化。如果存在甲基化，更可能是散發性子宮內膜癌，而非LS-EC。現已知結直腸癌中，BRAF基因突變也是造成MLH1蛋白表達缺失的原因。然而，子宮內膜癌中BRAF基因突變非常罕見。因此在子宮內膜癌見到MLH1表達缺失時，不建議檢測BRAF基因突變。

如果MLH1和PMS2蛋白同時缺失，則認為MLH1缺失是主要的，同樣要進行甲基化檢測。如果發現MLH1缺失無法用超甲基化解釋，建議對MLH1基因進行胚系突變檢測。如果MSH2、MSH6或PMS2單獨發生缺失，建議檢查這些基因是否發生胚系突變。如果MSH2和MSH6出現同時缺失，則認為MSH2缺失是首要原因，則建議檢測MSH2基因胚系突變。

當免疫組化未發現MMR蛋白異常，但臨床懷疑LS時，應當行MSI分析。有些醫院或檢驗機構將MSI分析與MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白免疫組化染色同步進行，但出于經濟的考慮，建議先行免疫組化染色，必要時再行MSI分析。MSI分析需要將腫瘤組織與正常組織進行比對(可以選擇沒有癌累及的宮頸組織或卵巢組織做正常對照)。若發現中頻MSI或高頻MSI，則進行MMR基因胚系檢測。

MMR基因胚系突變檢測一般從外周血或從手術切除的正常組織(如宮頸、卵管或卵巢組織)中提取基因組DNA，然后進行測序。隨著高通量二代測序技術的應用，多基因測序成本趨于降低，條件允許的情況下，也可以對MMR相關基因同時進行檢測。

對于通過EC篩查LS的具體方案和流程尚未完全統一。目前最經濟且能最大程度減少漏診，并保證檢測敏感度和特異度的方法即是先以免疫組化進行初篩，必要時進行MSI分析，然后有針對性地進行胚系基因檢測。如圖1所示。

5 結語

對LS-EC的研究數據絕大多數來自西方國家，國內相關研究明顯滯后。對于LS-EC的臨床病理特征、發病機制以及單個MMR基因突變作用的理解尚在不斷發展中。雖然國內少數大的醫療機構或檢測中心已經可以開展遺傳性結直腸癌胚系突變檢測，但對LS-EC的診斷及治療尚未得到婦產科醫師的足夠重視，臨床還不能很好地識別以子宮內膜癌為首要表現的LS。因此，國內更應開展大規模研究，獲得中國LS-EC的發生率、臨床特征、基因改變等信息，并在此基礎上，結合中國國情制訂出成本效益最優化的中國LS-EC診治方案，為LS相關腫瘤患者提供理想的診斷、治療和預防措施。

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圖 1 免疫組化方法篩查Lynch綜合征的流程圖

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Pathological advances in Lynch syndrome associated with endometrial carcinoma

GUO Chao1,2, LIU Aijun1
1Department of Pathology;2Out-patient Department Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Aijun. Email: aliu301@126.com

Lynch syndrome (LS) is the most common hereditary syndrome that predisposes patients to colorectal cancer. Lynch syndrome is defined as a hereditary predisposition to colorectal as a result of a germline mismatch repair (MMR) gene mutation. LS is the most common performance of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Many researches find that MMR gene mutations also cause endometrial carcinoma. While, our knowledge of LS associated with endometrial carcinoma is very limited, some opinions are still controversial. This review focuses on clinical pathological advances in LS associated with endometrial carcinoma and significance of screening in endometrial carcinoma.

Lynch syndrome; endometrial carcinoma; hereditary diseases

R 737.33

A

2095-5227(2015)06-0640-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.033

時間：2015-03-25 09:51

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150325.0951.002.html

2015-01-07

解放軍總醫院科技創新基金(13KMM47)

郭超，男，在職碩士，主管技師。研究方向：婦科病理。Email: 84223658@qq.com

劉愛軍，女，博士，主任醫師，研究生導師。Email: al iu301@126.com