瑞替普酶與瑞替普酶聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療方案在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用效果對(duì)比

趙和有，苗 毅，王海波，張愛(ài)民，葉海峰

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科，河北邯鄲 056800)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation acute myocardial infarction，STEMI)是心肌細(xì)胞缺血性壞死，其誘因是易損冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，誘導(dǎo)血栓形成阻塞血管腔［1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)STEMI的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［2]，高發(fā)于老年及動(dòng)脈粥樣硬化疾病群體。血管再通和恢復(fù)心肌細(xì)胞血流再灌注是治療 STEMI的重要策略［3－4]，臨床上再灌注治療主要有介入治療和溶栓治療兩種方式［5]。瑞替普酶(rPT)是新型溶栓治療藥物，由于其具有活性好、不良反應(yīng)少且體內(nèi)半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，被臨床用于STEMI治療［6]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后會(huì)出現(xiàn)再灌注后心臟功能延遲恢復(fù)，造成患者不同程度的心肌損傷［7]。還原型谷胱甘肽能作為還原劑參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)，清除體內(nèi)自由基和過(guò)氧化物，對(duì)重要臟器有很好的保護(hù)作用［8]。本文中，我們通過(guò)對(duì)我院收治的76例急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療，統(tǒng)計(jì)分析瑞替普酶聯(lián)合還原型谷胱甘肽(GSH)在臨床上治療STEMI的優(yōu)勢(shì)，為臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年1月至2013年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者76例，其中男性患者43例，女性患者33例;年齡為39～77歲，平均年齡為(56．3±10．5)歲。所有患者具有以下臨床特征:患者出現(xiàn)持續(xù)30 min以上明顯胸痛;患者心電圖存在兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段肢體導(dǎo)聯(lián)抬高至大于0．1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)抬高至大于0．2 mV;患者血清中心肌酶水平和肌鈣蛋白水平明顯高于正常值2倍。在患者知情前提下，患者自主選擇溶栓治療方案被分為rPA治療組和rPA聯(lián)合GSH治療組。排除對(duì)rPA或GSH過(guò)敏或存在不適用證患者、有溶栓治療禁忌患者、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1．2 方法 rPA組患者緩慢靜脈推注給予含有18 mg的rPA生理鹽水溶液10 mL，給藥后30 min再次按相同劑量給藥1次;rPA聯(lián)合GSH組患者依照相同給藥方式和劑量給予的rPA，同時(shí)于2 h內(nèi)靜脈滴注含有1 200 mg的GSH生理鹽水溶液100 mL，GSH需同劑量連續(xù)給藥14 d，每天1次;rPA給藥后12 h給予兩組患者5 000 U低分子肝素鈣，每12 h給藥一次，連續(xù)給藥7 d;在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧等指標(biāo)，檢測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)等;依據(jù)患者病情給予患者降血脂、降血壓、抗心力衰竭治療。

所有患者在治療前和治療后24 h采血，檢測(cè)患者血清中心肌酶(CK)、心肌酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)和超氧化物歧化酶(SOD)水平。治療后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者血管再通率和不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率;血管再通依據(jù):溶栓治療2 h后患者胸痛癥狀緩解或消失、溶栓治療60～90 min患者ST段抬高回落至50%以下、溶栓治療后2～3 h患者出現(xiàn)再灌注性心律失常、cTnT峰值提前至12 h內(nèi)而CK-MB峰值提前至14 h內(nèi);MACE主要有再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心律失常、出血、肺水腫和死亡等。

1．3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 臨床數(shù)據(jù)采用SPSS18．0軟件進(jìn)行分析。資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較為t檢驗(yàn)或非參檢驗(yàn)(偏態(tài)數(shù)據(jù))，其它計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，普通數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0．05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的一般情況 76例STEMI患者依據(jù)其自主選擇治療方案被分為2組:rPA治療組36例和rPA聯(lián)合GSH治療組40例。其中男性患者43例，女性患者33例;年齡39～77歲，平均年齡(56．3±10．5)歲;患者 STEMI病史為 0 ～27 年，平均(12．4±5．3)年;患者心臟功能 Killip 分級(jí)，Ⅰ級(jí)的患者61例，Ⅱ級(jí)的患者11例，Ⅲ級(jí)的患者4例;吸煙史患者41例;高血壓史患者35例;糖尿病史患者27例，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況

2．2 兩組患者治療前和治療后24 h血清中CK、CK-MB、cTnT和SOD水平的測(cè)定 對(duì)兩組患者治療前和治療后24 h血清中因子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，與治療前相比較，rPA組和rPA聯(lián)合GSH治療組在治療后24 h患者血清中 CK(P＜0．05)、CK-MB(P＜0．05)、cTnT(P ＜0．05)和 SOD(P ＜0．05)的水平均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是與rPA治療后24 h的結(jié)果比較，rPA聯(lián)合GSH治療后24 h患者血清中 CK(P ＜0．05)、CK-MB(P ＜0．05)和 cTnT(P＜0．05)的升高幅度小，而SOD水平升高的幅度大于rPA治療組(P＜0．05)。見(jiàn)圖1。

2．3 兩組患者血管再通率、LVEF、LVESd、LVEDd和MACE的比較 通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者血管再通率、LVEF、LVESd和 LVEDd發(fā)現(xiàn)，與rPA治療組比較，rPA聯(lián)合GSH治療組明顯升高了患者的血管再通率和左室射血分?jǐn)?shù)，差異具有顯著性(P＜0．05);而rPA聯(lián)合GSH治療組患者的左室收縮末期內(nèi)徑(P＜0．05)和左室舒張末期內(nèi)徑(P＜0．05)明顯低于rPA治療組患者。見(jiàn)圖2。

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療后不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率，如表2所示。與rPA治療組比較，rPA聯(lián)合GSH治療組患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死(P＜0．05)、梗死后心絞痛(P＜0．05)和心率失常(P＜0．05)的發(fā)生率明顯降低;而對(duì)于出血、肺水腫和死亡等不良心血管事件，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

表2 兩組患者M(jìn)ACE的比較/%

3 討論

由于急性ST段抬高型心肌梗死是因血管被血栓阻塞而產(chǎn)生的心肌細(xì)胞缺血壞死，所以盡快盡早溶栓恢復(fù)血流再灌注是STEMI治療的重要方式。瑞替普酶是臨床上常用的STEMI溶栓治療藥物，它是一種組織型纖溶酶原激活劑的變異體，它可以與阻塞部位血栓的纖維蛋白、纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物，進(jìn)而激活纖溶酶原向纖溶酶溶解纖維蛋白轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)溶栓使阻塞血管再通的目的［9]。由于其具有溶栓活性好、不良反應(yīng)少且體內(nèi)半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，被臨床用于STEMI治療。本文中通過(guò)對(duì)rPA組患者治療后研究發(fā)現(xiàn)，rPA具有高效溶栓作用，其血管再通率達(dá)80%以上。隨著對(duì)瑞替普酶大量深入的臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈溶栓治療后，心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)再灌注后心臟功能延遲恢復(fù)，而且預(yù)后不良心血管事件如再發(fā)心肌梗死、心律失常等發(fā)生率較高［10]。其主要可能與微血管出現(xiàn)損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量自由基氧化損傷臟器、心肌代謝方式改變、離子通道異常等有關(guān)。本文中通過(guò)比較治療前與治療后24 h兩組患者血清中CK、CK-MB、cTnT的水平發(fā)現(xiàn)，rPA組和rPA聯(lián)合GSH組患者治療后因子的水平均明顯高于治療前(P＜0．05)，說(shuō)明兩組患者在溶栓治療后心肌發(fā)生損傷出現(xiàn)功能障礙。還原型谷胱甘肽是機(jī)體細(xì)胞合成的一種小肽，由于其具有半胱氨酸巰基結(jié)構(gòu)，可以在氧化還原反應(yīng)中作為可逆的供氫體。大量研究數(shù)據(jù)顯示，GSH通過(guò)與自由基結(jié)合或參與氧化反應(yīng)，具有維持細(xì)胞膜完整性、穩(wěn)定細(xì)胞生物功能、降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)重要臟器造成損傷的作用［11－12]。本文中，通過(guò)比較治療后rPA組和rPA聯(lián)合GSH組患者血管再通率、血清中 CK、CK-MB、cTnT和 SOD的水平發(fā)現(xiàn)，rPA聯(lián)合GSH組患者的血管再通率明顯高于rPA 組(P ＜0．05)，CK、CK-MB、cTnT 因子水平明顯低于rPA組(P＜0．05)，而且rPA聯(lián)合GSH組明顯升高了患者血清中SOD的水平(P＜0．05)，說(shuō)明GSH具有保護(hù)心肌細(xì)胞、降低血流再灌注引起的應(yīng)激反應(yīng)損傷的作用。通過(guò)對(duì)患者治療后復(fù)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，rPA聯(lián)合GSH組患者的左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于rPA組(P＜0．05)，左室收縮末期內(nèi)徑和左室舒張末期內(nèi)徑明顯低于rPA組(P＜0．05)，說(shuō)明GSH可以降低溶栓后再灌注引起的心肌損傷。通過(guò)比較兩組患者不良心血管事件發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，rPA聯(lián)合GSH組患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛和心率失常的發(fā)生率明顯降低(P＜0．05)。

綜上所述，瑞替普酶聯(lián)合還原型谷胱甘肽對(duì)于治療急性ST段抬高型心肌梗死具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以減小患者心肌損傷、減少患者治療后不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

［1] Lee KH，Jeong MH，Kim HM，et al．Benefit of early statin therapy in patients with acute myocardial infarction who have extremely low low-density lipoprotein cholesterol［J]．J Am Coll Cardiol，2011，58(16):1664－1671．

［2] 劉紹義，杜保全，楊春龍，等．rPA聯(lián)合還原型谷胱甘肽在急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察［J]．河北醫(yī)學(xué)，2013，19(8):1140－1144．

［3] Simkhada R．Correlation of severity of ST segment elevation with respect to the siteof right coronary artery lesion［J]．JNMA JNepal Med Assoc，2013，52(191):453 －456．

［4] Bagai A，Dangas GD，Stone GW，et al．Reperfusion strategies in acute coronary syndromes［J]．Circ Res，2014，114(12):1918 －1928．

［5] 崔惠康，張 葉．急診介入和靜脈溶栓治療對(duì)急性心肌梗死患者心率變異性影響［J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1400 －1401．

［6] Geng W，Tian X，F(xiàn)u X，et al．Early routine angioplasty versus selective angioplasty after successful thrombolysis in acute ST-segment elevation myocardial infarction［J]．Coron Artery Dis，2013，24(3):238－243．

［7] 姚成棟，王軍英，劉建中．還原型谷胱甘肽對(duì)急性心肌梗死患者氧化應(yīng)激和心室重構(gòu)的影響［J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(18):3486－3488．

［8] Sudha M，Rajkumar D，F(xiàn)elix JW．Protective effect of glutathione against isoproterenol induced myocardial injury in rats［J]．Indian J Physiol Pharmacol，2013，57(2):132 － 137．

［9] 吳嘉鴻．尿激酶、瑞替普酶對(duì)急性心肌梗死溶栓治療中的療效對(duì)比研究［J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1226 －1227．

［10]梁彩薇，伍潔珊，陳彩云．羅伊適應(yīng)模式在急性心肌梗死康復(fù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(11):1807，1824．

［11] García-Giménez JL，PallardóFV．Maintenance of glutathione levels and its importance in epigenetic regulation［J]．Front Pharmacol，2014，5:88．

［12] Li J，Shu Y，Hao T，et al．A chitosan-glutathione based injectable hydrogel for suppression of oxidative stress damage in cardiomyocytes［J]．Biomaterials，2013，34(36):9071 － 9081．