胸前V1導聯T波直立結合多普勒超聲心動圖診斷冠心病應用價值

張征民，陳 海，龔海燕，葛曉霞，張 博

（1.敦煌市醫院內二科，甘肅736200；2.蘭州大學第一醫院心內科，甘肅蘭州730000）

胸前V1導聯T波直立結合多普勒超聲心動圖診斷冠心病應用價值

張征民1，陳 海1，龔海燕1，葛曉霞1，張 博2

（1.敦煌市醫院內二科，甘肅736200；2.蘭州大學第一醫院心內科，甘肅蘭州730000）

目的探討胸前V1導聯T波（TV1）直立結合多普勒超聲心動圖（UCG）診斷冠心病的可行性及準確性，為臨床減少不必要的冠脈造影提供理論依據。方法2013年5月至2014年5月在蘭州大學第一醫院心內科就診的疑似或確診的冠心病患者200例，在冠狀動脈造影（CAG）前常規行12導聯心電圖（ECG）和UCG檢查。以CAG為參照，評價UCG、TV1直立、UCG結合TV1直立診斷冠心病的可行性及準確性。結果UCG診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%；TV1直立診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%；UCG結合TV1直立診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。結論UCG結合TV1直立，可明顯提高冠心病診斷的特異性及陽性預測值。

冠心病； 敏感性與特異性； 心電苗記術； 超聲檢查，多普勒，彩色； V1導聯

冠心病是常見病、多發病，據WHO統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因。選擇性冠狀動脈造影（CAG）是目前診斷冠心病的“金標準[1]”，因費用昂貴，可重復性差，存在并發癥，對人員及設備要求高等，臨床應用受到了一定的限制[2]。國外研究顯示，近2/3的CAG單純用作診斷[3]。歐美指南建議在CAG前行缺血試驗[4-5]。尋找一種簡單，無創，安全有效的診斷方法，是臨床工作者一直努力的方向。心電圖（ECG）和多普勒超聲心動圖（UCG）作為診斷技術，具有簡便易行、價格低廉、信息量大等優點，探討胸前V1導聯T波（TV1）直立結合UCG對冠心病的診斷價值，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 2013年5月至2014年5月在蘭州大學第一醫院心內科就診的疑似或確診的冠心病患者200例，其中男150例，女50例；年齡30～85歲，平均年齡（63.5±11.4）歲；有吸煙史55例；高血壓史108例；高脂血癥50例；糖尿病史42例；冠心病史：心絞痛60例，心肌梗死32例，再血管化治療35例，支架植入術后31例，冠狀動脈旁路移植術（CABG）術后5例；基本藥物治療：阿司匹林治療92例，他汀類藥物治療78例，血管緊張素轉化酶（ACEI）制劑治療52例，β-受體阻滯劑治療38例。

1.1.2 入選標準 因有心絞痛癥狀，或心肌梗死、再血管化治療病史疑診或確診為冠心病；同意行CAG檢查并簽知情同意書。

1.1.3 排除標準 嚴重腎功能不全（肌酐大于106.0 μmol/L）；妊娠；明確診斷的心肌病；血流動力學不穩定；先天性心臟病或嚴重瓣膜病；心房纖顫；室上性心動過速；肺栓塞；中等以上的心包積液；左心室肥大；左束支傳導阻滯；早期復極綜合征。

1.2 方法

1.2.1 ECG及UCG掃描及分析 所有患者在CAG前行UCG及ECG檢查，檢查時無心絞痛發作。多普勒超聲使用美國GE-vivi7超聲診斷儀，探頭頻率為2.5~3.5MHz，在左室各短軸、長軸、心尖兩腔及四腔切面觀察室壁運動幅度及協調性，并觀察室壁增厚率。室壁運動分析，由2名有經驗的超聲醫生共同分析，采用目測法。根據美國1989年超聲心動圖推薦的16段分析法，發現室壁運動減弱，無運動，矛盾運動及伴有室壁增厚率減低，描述為節段性室壁運動異常（RWMA），定為陽性標準[6]；ECG采用北京福田FX-7402心電圖機，以紙速25mm/s、電壓10mm/mV，進行12導聯同步描記。選用基線平穩的導聯進行測量分析。陽性標準為靜息狀態下TV1波直立（TV1由倒置變直立或TV1直立振幅增高）。

1.2.2 CAG檢查及數據分析 應用美國GE-3100血管造影機，CAG由經驗豐富的心臟介入醫生操作。定義任意一支冠狀動脈管腔直徑狹窄大于或等于50%為阻塞性病變。

1.2.3 觀察指標 以CAG為金標準，計算ECG，UCG，ECG結合UCG顯示冠狀動脈病變（管腔直徑狹窄大于等于50%）的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確性。

2 結 果

2.1 CAG結果 58例（29.0%）CAG結果正常，142例（71.0%）至少發現1支冠狀動脈阻塞性病變。共評價800支血管，272支（34.0%）血管存在阻塞性病變，其中左主干5例，左前降支129例，回旋支62例，右冠狀動脈76例。單支阻塞病變55例（27.5%），雙支阻塞病變49例（24.5%），3支阻塞病變33例（16.5%）。

2.2 UCG結果 UCG發現室壁運動異常85例，其中13例（6.5%）CAG正常。與CAG對比，UCG診斷阻塞性冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%。UCG共評價室壁運動3 200段，發現節段性前壁室壁運動異常548段。與CAG對比，UCG預測前降支狹窄的敏感性和特異性較高（81.1%、85.2%）。

2.3 ECG結果 12導聯ECG發現TV1直立共40例，其中3例（1.5%）CAG正常。與CAG對比，ECG診斷阻塞性冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%。

2.4 ECG結合UCG診斷冠心病 TV1直立結合UCG發現冠狀動脈阻塞性病變29例，其中1例（0.5%）CAG正常。與CAG對比，ECG結合UCG診斷冠狀動脈阻塞性病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。UCG結合ECG診斷冠心病的特異性和陽性預測值明顯高于UCG（圖1～3）。

圖1 某冠心病患者CAG圖像

圖2 某冠心病患者UCG圖像

圖3 某冠心病患者心電圖

3 討 論

本研究顯示，與CAG比較，UCG診斷阻塞性冠狀動脈病變與文獻報道相似[6]，UCG特異性及陽性預測值偏低，不能完全替代CAG檢查。節段性室壁運動異常判斷心肌缺血有一定的局限性，局部室壁運動發生明顯矛盾運動時，相鄰心肌運動也會減弱導致假陽性；如果缺血周圍心肌收縮力特別強，相鄰心肌也隨之運動，引起假陰性，UCG陰性不能排除冠心病的診斷。本研究中，6.5%的患者UCG發現局部室壁運動異常，而CAG正常，可能是附近心肌受到局部室壁運動的影響。多普勒超聲心動圖假陰性的可能原因有[7]：靜息狀態下無心肌缺血、持續心肌損傷存在；冠狀動脈側支循環豐富；梗死面積小或非Q型心肌梗死等，不一定發生室壁運動異常，這與本研究吻合。UCG對擬診或已確診的冠心病患者的診斷有重要價值，是評價心功能及心肌梗死并發癥首選無創檢查，是識別心肌存活與可逆性心肌缺血的主要手段。超聲心動圖顯示局部心肌收縮期回聲增強，室壁變薄和矛盾運動是心肌梗死時較特異的表現，且多發生在透壁性心肌梗死。

本研究中，前壁室壁運動異常預測前降支血管狹窄的特異性和敏感性較高，分別為85.2%和81.1%。UCG可根據室壁運動及厚度異常出現的部位和節段，判斷心肌梗死的部位及范圍[8-9]。節段性室壁運動異常是UCG診斷冠心病心肌缺血的基礎，解剖上的定位是節段性室壁運動異常和冠狀動脈供血分布有較好相關性的基礎[10]。UCG對室壁運動的評價是定性、半定量，操作者個人主觀依耐性強[11]，檢查者的臨床經驗在一定程度上決定了診斷的準確性，不同操作者對室壁運動正常、減低、明顯減低、無運動、矛盾運動之間的輕微差異，判定存在著一定的差異，無法準確判定[12]，因此準確性差。

2008年美國著名心臟病和心電學學者Marriott，HJ和他的同事發現，絕大多數正常人TV1是倒置的，TV1直立在排除左束支傳導阻滯和左心室肥大后，是急性心肌缺血心電圖表現，并稱之為拇指法則。研究認為，TV1直立是回旋支或右冠病變引起；TV1直立且高于V6導聯T波時，診斷前壁和/或后側壁心肌缺血的特異性為84%，假陽性16%，本文未做進一步探討。Nalbantgil等[13]研究證實，TV1直立和傳統的冠心病心電圖診斷標準（如缺血型ST-T改變、病理性Q波、ST段抬高等）具有等同的價值；TV1直立診斷冠心病特異為95.6%，靈敏性為16.1%。本研究發現，TV1直立診斷冠心病心肌缺血的特異度為94.8%，陽性預測值為93.0%，靈敏度為28.2%，二者特異性相近，靈敏度都較低。2012年，Stankovic等[14]認為TV1直立是冠脈嚴重病變的獨立預測因子，TV1直立伴有胸痛等心肌缺血的癥狀時，臨床意義更大，有發展為心肌梗死的可能。目前認為，正常胸前導聯R波有逐漸遞增的特點，T波也具有漸進性，心肌缺血時，心肌的除極及復極發生病理性改變，使胸前導聯T波漸進性失衡，TV1變為直立或雙向，Levine列舉了大約67個引起T波改變原因，認為心肌缺血是最常見原因之一[15]。

對比CAG結果，UCG結合ECG診斷冠心病心肌缺血，特異性和陽性預測值有了明顯的提高，但靈敏度較低，因缺乏大樣本、多中心心電向量方面的研究，還有待發現更多的規律來指導臨床工作。UCG結合ECG診斷冠心病發現了1例假陽性結果，分析CAG結果顯示，該患者為狹窄在50.0%左右的臨界病變，也顯示出CAG作為診斷冠心病“金標準”的局限性。近2/3 CAG僅用于診斷，ECG作為一個基本的診斷方法，在冠心病的診斷中有重要的地位，TV1直立在心肌缺血的診斷中具有重要價值；UCG是目前唯一能提供功能動態信息和有關心臟結構的無創性檢查。UCG結合ECG診斷冠心病的特異性明顯高于單純UCG，作為一種簡單，無創的診斷方法，UCG結合ECG檢查可避免不必要的有創性操作，提供全面的診斷信息，制定更加合理、個體化的治療策略，尤其是在我國廣大基層醫院。臨床應重視UCG結合TV1直立，在冠心病篩選中的重要指導作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.043

：B

：1009-5519（2015）07-1069-03

2014-11-08）

張征民（1974-），男，甘肅敦煌人，主治醫師，主要從事心血管疾病診療工作；E-mail：limingli810119@163.com。