黃色肉芽腫性膀胱炎1例的診治策略

余明海，宋 炫，蒲 軍

（1.城口縣人民醫院外一科，重慶405900；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400016）

黃色肉芽腫性膀胱炎1例的診治策略

余明海1，宋 炫2，蒲 軍2

（1.城口縣人民醫院外一科，重慶405900；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400016）

膀胱炎； 肉芽腫/放射攝影術； 體層攝影術，螺旋計算機

黃色肉芽腫性膀胱炎（XC）極其罕見。黃色肉芽腫性炎性病變可發生于人體多個器官或組織，如腎臟、胰腺、卵巢、闌尾、膽囊、大腦、結腸和后腹膜、子宮內膜及唾液腺等[1]。而發生在膀胱的病變非常罕見，國內迄今文獻報道不足10例。由于該病例缺乏典型臨床表現，易被誤診為膀胱癌、臍尿管癌、腺性膀胱炎等。因此，本文對1例確診為XC的患者進行回顧性分析，并對相關文獻進行復習，以提高對XC的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，62歲，因“反復尿痛、尿頻5年，加重20 d”于2013年8月入院。5年來，患者反復出現尿痛，以尿末明顯，有時伴尿頻、尿急及下腹痛，夜尿約3～5次，無畏寒發熱、無腰疼、無肉眼血尿、無排尿困難、無會陰部脹痛不適等癥狀，按“尿路感染”治療，癥狀無明顯緩解，而來本院就診。入院檢查無特殊體征。輔助檢查：尿常規檢查發現1μL標本中：白細胞239個，紅細胞20個，細菌53 760個，尿培養：大腸埃希菌。B超檢查（圖1）：膀胱前上壁及其淺面探及一異常回聲，大小約43mm×26mm，邊界不清楚，形態不規則，向后方略擠壓膀胱壁向腔內突起，內見其突破膀胱壁，向前方似延伸至腹壁肌層后份，與其分界不清。CT檢查（圖2a～c）：膀胱前壁不規則增厚，最厚處約3.3 cm，左右累及范圍約5.6 cm，并向腔內外膨出，其內密度不均，可見局限性液性密度影及點狀高密度影，平掃CT值約21～49HU，增強后動脈期、靜脈期CT值分別約為18～58HU、29～75 HU。膀胱鏡檢查：膀胱頂部可見1個約4 cm大小的包塊，邊界欠清楚，位于黏膜下方，使黏膜向腔內呈隆凸改變，但黏膜基本完整，其表面可見散在點狀充血及出血點。

1.2 臨床治療 結合病史、臨床表現、影像學檢查，該患者術前診斷考慮：（1）膀胱腫瘤；（2）臍尿管癌。經充分的術前準備，在全身麻醉下行膀胱部分切除術。術中見：腫瘤位于膀胱頂壁，質較硬，與腹膜、臍尿管及腹直肌粘連，大小約4 cm×5 cm。右髂總淋巴結、左閉孔淋巴結、左髂外淋巴結捫及腫大。決定行膀胱部分切除，并將腫塊所累及的部分腹膜、臍尿管及腹直肌完整切除。將腫大淋巴結切除送檢。術后保留導尿，膀胱留置造瘺管，予抗感染、對癥及支持治療。

1.3 臨床結果 病理結果（圖3）：a＜膀胱，腹直肌＞XC，b＜臍尿管殘端＞可見特征性的黃色肉芽腫結構，并可見大量淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞浸潤，提示慢性炎癥。c免疫組織化學（免疫組化）：CD68（+），Viment in（+），Bcl-2（+），DOG-1弱（+），CD99散在（+），平滑肌肌動蛋白（-），Desm in（-），CK（-），CD117（-），CD34（-），粒酶B（-），ALK（-）。術后恢復順利，按常規拔出膀胱造瘺管及尿管，患者自行排尿，無尿痛，尿頻，尿急等不適，痊愈出院。術后1個月復查尿常規正常；術后3、6、12個月復診，患者無不適，經B超、CT及膀胱鏡檢查無復發。

圖1 B超圖像

圖2 盆腔C T圖

圖3 XC光鏡病理切片圖（HE染色200×，免疫組化100×）

2 討 論

XC是一種罕見的、良性但有破壞性的慢性膀胱炎。可發生于任何年齡，成人多見，無明顯性別差異。其典型病灶呈現淡黃色或橙黃色外觀。顯微鏡下可見部分膀胱黏膜消失，肌層內含大量黃色瘤細胞（泡沫細胞）因而得名。顯微鏡下黃瘤細胞實質為含有脂質的巨噬細胞、多核巨細胞，其周圍常常存在非特異性炎癥細胞（淋巴細胞、漿細胞等）浸潤并有成纖維細胞增生及血管形成的瘤樣病變[1-2]。

XC的發病機制尚不明確。可能的原因包括：臍尿管殘留物慢性刺激、慢性細菌感染、免疫失調及脂質代謝異常等。大多數學者推測XC的發病與慢性炎癥有關[3]。早期有研究認為，厭氧菌和（或）大腸埃希菌的感染在XC發病中起重要作用。Tai等[4]對XC標本中心壞死組織及膿液進行培養，大部分存在大腸埃希菌屬和脆弱桿菌屬感染，證實了XC與細菌感染的關系（本例尿培養結果也為大腸埃希菌）。而細菌感染具體如何致病尚不明確。在電鏡下可見早期泡沫巨噬細胞含細菌，并含大量的吞噬溶酶體，后期這些細胞內充滿了髓脂質和不定型物，從而提示可能是巨噬細胞的溶酶體溶解功能障礙而影響細菌產物的消化吸收而形成大量特征性的黃瘤細胞[5]，也可能與長期慢性炎癥刺激的尿路上皮化生有關[2]。該病好發于膀胱頂部（包括本例）相當于臍尿管位置，因此，容易誤診為臍尿管癌。同時，也容易認為該病的發生可能與臍尿管病變有關。郭建橋等[6]發現大部分XC患者伴有臍尿管囊腫和憩室，而臍尿管囊腫和憩室可能為細菌感染及慢性炎癥提供了有利條件，也支持慢性炎癥在XC發病中的作用。Chung等[7]報道3例XC患者都伴有炎癥性腸病，由此推測XC的發生與變態反應及免疫缺陷或紊亂可能存在一定關系。

由于XC與其他膀胱疾病具有相似的臨床癥狀，影像學檢查無特異性表現，因此，容易造成誤診，易與膀胱癌、臍尿管癌、腺性膀胱炎、間質性膀胱炎等疾病相混淆，最終確診需依賴其特征性的組織學病理表現。一般認為，以下表現者應考慮XC的可能：（1）有長期反復泌尿系感染癥狀，內科治療不滿意，排除結核者。（2）多次尿常規提示白細胞升高，尿培養可有大腸埃希菌、大腸桿菌或變形桿菌，以變形桿菌多見[1]。（3）B超特點。①腫塊好發于膀胱頂部及側壁。②腫塊較大，表面欠光滑，基底部寬，周邊累及面廣，與膀胱壁界限模糊，局部膀胱壁層次不清。③腫塊呈實性或中等略高回聲，較均質。④彩色多普勒血流顯象示腫塊內血流豐富。（4）CT或MRI多表現為膀胱頂壁或側壁實質較均質腫塊，邊界模糊，形態不規則，局部膀胱壁增厚，增強掃描后呈輕度強化[8]，常被診斷為膀胱癌伴周圍浸潤。對于那些慢性膀胱炎表現的患者，經臨床正規足療程抗感染治療后癥狀無明顯好轉（或反復發作），伴或不伴有尿培養陽性的患者，B超或CT提示膀胱壁頂部有孤立性實性占位性病變（腫瘤）者，應考慮XC診斷的可能。

XC應與腺性膀胱炎、膀胱癌，間質性膀胱炎、臍尿管癌等進行鑒別診斷。（1）腺性膀胱炎：病變局限于黏膜及黏膜下層，好發于膀胱三角區，且不引起肌層改變，表現為孤立的腫瘤樣病變較少，結合臨床及膀胱鏡檢查可進一步鑒別。（2）膀胱癌：多表現為間歇性無痛性血尿，出現慢性膀胱刺激癥狀較少見，且病變僅局限在膀胱頂部者較少見，結合臨床、影像學、尿脫落細胞學、膀胱鏡檢查及組織活檢不難鑒別。（3）間質性膀胱炎：二者臨床表現相似，但間質性膀胱炎病變單純局限在膀胱頂部較少見，且間質性膀胱炎在麻醉下膀胱充盈膨脹后，膀胱鏡可見黏膜下點、片狀出血或Hunner潰瘍，必要時進行組織活檢可與XC鑒別。（4）臍尿管癌：一般為腺癌，尿瘤細胞學檢查很少陽性，二者均位于膀胱頂部。臨床癥狀、影像學檢查有很多相似之處[9]，特別是不侵入膀胱黏膜的臍尿管癌與XC很難鑒別，二者間鑒別主要依靠組織病理學。

XC內科保守治療無效，首選的外科治療方式為膀胱部分切除術[6，10]。手術切除療效滿意，一般無復發。對于較小、單發的病灶可以行單純病灶切除術；對于明確診斷且有彌漫性浸潤的XC，應行膀胱部分切除術；臍尿管受侵犯或臍尿管癌不除外，則需擴大切除臍尿管及周圍組織。若病變組織內細菌培養陽性，術后應輔助給予敏感抗生素治療[11-13]。

綜上所述，XC為一種良性但有破壞性的疾病，臨床表現無特異性，容易誤診，確診依賴病理組織學檢查，手術切除病變組織是治療該病唯一有效的方式。熟悉本病的臨床表現、診斷要點、鑒別診斷及病理學特點，對提高XC的診斷治療水平有重要幫助。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.066

：C

：1009-5519（2015）07-1117-02

2014-08-15

2014-11-26）

余明海（1977-），男，重慶城口人，主治醫師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：yuminghailwj@163.com。