介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血102例臨床分析

吳衛華，吳庭書，謝崇武，段麗瓊，謝慶麗，李 丹，張 星

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

自發性蛛網膜下腔出血（SHA）的病例中約80%為顱內動脈瘤破裂所致〔1〕，我院在未開展神經介入手術以前大多采取內科保守治療，其較高的再出血率和致死率一直困擾臨床。自2011 年我院開展神經介入手術后動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療才得到改善，本文總結分析2011年8月至2014年9月采用介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者102例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男48 例，女54 例，年齡12～76歲，平均54.6歲。全部病例均為急性蛛網膜下腔出血起病，病程1～14 d。表現為頭痛、嘔吐、癱瘓、抽搐和意識喪失等。Hunt—Hess分級，I級21例、Ⅱ級26例、Ⅲ級40例、Ⅳ級15例。全部病例均通過CT腦血管成像（CTA）或MRI初篩最后經數字減影全腦血管造影確診。

1.2 影像學資料102例患者中單發動脈瘤91例，其中前交通動脈瘤31例，大腦中動脈分叉處動脈瘤28 例，后交通動脈瘤22 例，椎動脈顱內段動脈瘤3例，大腦前大腦中分叉處動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤 2 例，P2 段動脈瘤 2 例，A2 段動脈瘤 1 例。11例為多發動脈瘤，最多者檢出3枚動脈瘤。

1.3 方法本組全部患者均在氣管插管全麻下進行栓塞治療。患者全麻生效后常規消毒鋪巾，采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入6F 動脈鞘，給予全身肝素化。使用豬尾導管先行弓上造影，了解弓上血管走行，以判斷使用何種指引導管。使用單彎導管進行全腦血管造影，進一步明確動脈瘤的位置、大小、形態、瘤頸和載瘤動脈的情況，選擇動脈瘤最佳切線位為栓塞工作角度。根據弓上血管走行選擇硬度合適的6F指引導管，將指引導管置于治療血管盡量高的位置，以指引導管穩定性好和不誘發血管痙攣為原則。若出現血管痙攣則需適當下撤導管。根據動脈瘤的位置和指向，將微導管塑形，在路圖引導下，用微導絲將微導管引導進入動脈瘤腔中。選擇合適的彈簧圈在動脈瘤腔內先成欄，使第一個彈簧圈貼壁良好，之后按大小遞減的原則，選擇不同規格的填塞圈逐漸填塞動脈瘤，每次彈簧圈解脫前均行造影，確定彈簧圈位于動脈瘤內，觀察載瘤動脈及其分支通暢情況。至動脈瘤達到致密填塞后即完成手術。撤出微導管時需小心謹慎，避免帶出彈簧圈。撤出微導管后再次造影證實栓塞效果。使用支架輔助栓塞時需在第一個彈簧圈進入兩三個環后釋放支架。術后是否立即中和肝素或自然中和肝素需根據術中是否使用支架或栓塞后是否干擾載瘤動脈血供等多種因素決定。肝素中和后1 h拔出動脈鞘。

1.4 術后處理早期麻醉復蘇，觀察意識恢復及肢體活動情況；繼續抗血管痙攣、鎮痛、補液等治療；行腰穿，緩慢引流出血性腦脊液，測量椎管內壓力為 80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）終止引流，1～2次/d，直至腦脊液清亮，患者頭痛緩解。

2 結果

102 例患者均一次完成栓塞手術，術后經腰大池引流血性腦脊液、脫水、激素、營養神經抗腦血管痙攣等及對癥支持治療后，痊愈91例，好轉7例（遺留有不同程度的肢體功能障礙）治愈好轉率96%。死亡1 例，自動出院3 例。自動出院病例均因病情加重出院，電話隨訪均已死亡，總死亡率3.9%。

動脈瘤栓塞術中發生動脈瘤破裂3 例，存活2例，死亡1例。手術相關死亡率1%。

102例患者中致密栓塞90例，12例因各種原因未能達到致密栓塞。使用支架輔助栓塞33例，其中2例使用雙支架輔助。使用支架輔助的病例致密栓塞率要高于單純栓塞者。

15 例患者因原發血腫壓迫或發生腦血管痙攣等原因而出現癱瘓、失語等神經局灶體征，經積極治療，8 例逐漸獲得完全恢復，7 例經治療6 月仍遺留不同程度肢體癱瘓。

術后 6 個月～3 年隨訪，門診 CTA 隨訪 60 例，入院行腦血管造影隨訪10例，隨訪率70%，5例動脈瘤復發，復發率7.1%。

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血中約80%為顱內動脈瘤破裂所致。其破裂前可以沒有癥狀，破裂后往往急性頭痛起病，部分形成顱內血腫的可伴有肢體功能障礙。CT 掃描可見蛛網膜下腔出血呈高密度信號。本組所有病例均經CT 證實為SAH。確診后入院的患者 101 例在 24 h 內完成 CTA 檢查，1 例行磁共振腦血管造影（MRA）檢查。101 例中2 例陰性，后經數字減影血管成像（DSA）造影證實為頸內動脈血泡樣動脈瘤。CTA 檢出率99%，與多數國內外報道相符，提示CTA 是動脈瘤檢查較為精確的手段。但實踐中發現CTA 對于動脈瘤的大小、形態、瘤頸與載瘤動脈的關系等仍有局限性，尤其對小于2 mm的動脈瘤，準確性較差〔2〕。國內外的學者也觀察到了類似現象，所以DSA仍然是確診動脈瘤的金標準〔3〕。

動脈瘤的再出血是蛛網膜下腔出血患者死亡的主要原因，因此破裂的動脈瘤一經確診應盡快手術治療，避免二次出血危及生命。介入栓塞術是近20年逐漸發展并普及起來的微侵襲手術，具有創傷小，恢復快等優點〔4-5〕。隨著介入材料的不斷發展、技術的不斷改進介入栓塞術的死亡率及致殘率已逐步下降。越來越多的患者選擇微創的血管內栓塞治療動脈瘤，介入栓塞的手術例數已逐步超過了開顱夾閉的手術例數〔6〕。本組96%的治愈好轉率也充分的說明了這一點。一些國內外學者的研究認為90%以上的動脈瘤都可以通過血管內栓塞來治療。但對于少數形態不規則的動脈瘤開顱夾閉仍有不可替代的作用，同時介入栓塞后動脈瘤的復發也是一個亟待思考和解決的問題。

栓塞術中動脈瘤破裂出血是栓塞手術最嚴重的并發癥，往往導致災難性后果〔7〕。本組3 例術中破裂，2例存活，1例死亡。破裂率2.5%。栓塞術中動脈瘤破裂率及其導致的死亡率國內報道等等不一。可以確定的是栓塞術中破裂與術者技術的熟練程度有關。破裂后死亡率與術中緊急處理是否得當有關。栓塞前應仔細閱讀造影片，了解動脈瘤大小、形態、瘤頸與載瘤動脈的關系，綜合多種因素來設計手術方案。術中操作要輕柔、仔細，切忌用猛力。充分了解微導、管微導絲、彈簧圈的性能等都是避免術中破裂的重要因素。術中發生破裂切不可驚慌，更不應倉促撤管，應該立即控制降壓并中和肝素。若微導管已到位，則繼續栓塞。若彈簧圈已穿出動脈瘤，不應該將其抽回，而應設法將后部分彈簧放置于動脈瘤內，并繼續栓塞〔8〕。栓塞術畢應立即行CT 檢查，判斷術后是否行開顱減壓手術或行腰大池引流治療。

蛛網膜下腔出血后由于血性腦脊液中多種物質的刺激，常常出現腦血管痙攣。加上介入手術整個過程均在血管內操作，因此使血管痙攣的發生率大大增高〔9-10〕。一般術中發生的腦血管痙攣均較輕，嚴重的痙攣經導管使用罌粟堿后大多可緩減。圍手術期常規應用尼莫地平預防血管痙攣，手術中避免指引導管盲目過高，避免導絲導管的反復進出，同時嚴格輕柔操作，動作熟練，減少手術時間是預防腦血管痙攣的關鍵〔11〕。本組有3 例術中順利，術后3周準備出院時發生肢體癱瘓或失語，經CT和CTA證實為遲發性腦血管痙攣，雖經積極治療仍遺留不同程度后遺癥。對于遲發性腦血管痙攣，持續的腰大池引流直至腦脊液清亮和持續使用尼膜同口服是預防的關鍵〔12-13〕。

本組使用介入栓塞的方法對動脈瘤性蛛網膜下腔出血進行治療獲得了較滿意療效。結果提示：介入栓塞術是一種微創、恢復快、安全、有效的方法。

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