結腸息肉內鏡下治療的體會

杜桂英，陶中原，郭順紅，鄭青梅

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

消化道息肉是消化科的常見病，而結腸腺瘤性息肉與癌的發生關系密切，屬癌前病變。因此，治療結腸息肉，特別是息肉直徑大于2.0 cm的巨大息肉，對降低結腸癌的發病率有重要意義，內鏡下治療結腸息肉已在臨床廣泛應用，是結腸息肉的首選治療方法。我院自2000年10月至2014年3月開展結腸息肉的治療，取得滿意效果，現總結如下。

1 臨床治療與方法

1.1 臨床資料我院2000年10月至2014年3月共行腸鏡檢查8 024例，其中男性4 962例，女性3 062例，男：女為1.6：1，年齡2～96歲，平均47.6歲，1 326例病人檢出息肉1 637顆，檢出率16.53%。1 326結腸息肉病人中，男性812 例，女性514 例，男性檢出率16.36%，女性16.78%，腸鏡檢查的原因為便血、腹瀉、腹痛、便秘及體檢時發現，息肉數目為單發或多發，最多者達10 余顆（除家族性遺傳性息肉病外），分布全結腸，但以左半結腸及直腸為主，占92.36%，形態有廣基，亞蒂和長蒂，表面呈光滑或分葉狀，直徑大小不等，最大約7.0 cm×6.0 cm，幾乎占居整個腸腔。

1.2 儀器與設備PENTAX EPM-3500 主機，電子腸鏡EC-3831M、EC-3440M，高頻發生器ERBE ICC 200、氬氣 YH300A，OLYMPUS 熱活檢鉗 FD-411U、鉤刀KD-620UR、IT 刀KD-650Q、鈦夾HX-600-090、HX-600-135，南京微創圈套器GPS-21-35-230、注射針GSN-01-19-230及靛胭脂等。

1.3 方法

術前準備與常規腸鏡檢查前準備相同，術前簽寫內鏡治療同意書，并進行出、凝血時間和血常規檢查，常規肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，根據息肉位置、大小及形態不同而采取不同的內鏡治療方法。通常我們把它分成以下幾種：①高頻電凝或氬氣熱凝固：直接在息肉表面進行高頻電凝或氬氣凝固，適用于小于直徑0.5 cm廣基或扁平狀息肉；②圈套器高頻電凝電切：適用于直徑小于2.0 cm亞蒂及長蒂息肉；③粘膜切除術：適用于直徑大于2.0 cm 廣基或粗蒂息肉，先在息肉基底注射高滲液，使其抬高，分離粘膜，再用圈套器套住切除，對于較大息肉，不能一次套住的，則從息肉頂部開始分塊切除，直到將息肉蒂部暴露出來再作最后徹底切除；④粘膜剝離術：在直腸無論息肉大小，有惡變趨勢但無肌層浸潤的，在距息肉0.2～0.4 cm作標記，先在粘膜內注射生理鹽水、腎上腺素及靛胭脂混合液，使其抬高粘膜分離，再用鉤刀和IT刀剝離粘膜，直至病灶完全剝離。

術中滲血用氬氣或熱活檢鉗直接止血，見血管殘端出血，用鈦夾夾閉止血，對于較小的創面為預防術后出血，可用鈦夾縫合創面，而對于創面較大，鈦夾又不能完全縫合的，則在血管殘端使用鈦夾夾閉。術后，對于較小者，只要適當休息，避免體力活動，無渣飲食即可。而對于較大創面的，應臥床休息，禁食和使用抗生素治療。

內鏡下切除標本進行回收放在10%甲醛液進行固定送病理檢查。如果病理提示息肉為惡性組織，并有殘端浸潤，需追加手術，如果殘端無浸潤，則按結腸癌術后隨訪，所有良性息肉患者在3、6 和12月復查結腸鏡，如無異常，則每年復查腸鏡，以便對復發的息肉或漏檢的息肉進行切除。

2 結果

2.1 分布情況本組1 326例共切除息肉1 637顆，其中回盲部12 顆，升結腸26 顆，橫結腸89 顆，降結腸287顆，乙狀結腸427顆，直腸796顆，左半結腸為1 510顆，占92.24%，最小息肉直徑為0.2 cm，最大約7.0 cm×6.0 cm。所切除息肉術前或術后均送病理檢查，其中有4例因息肉巨大而采取分塊切除后，在進行基底部注射“抬高”不明顯，考慮有浸潤可能，轉外科手術治療，術后病理證實為腺癌。本組一次性息肉切除1 324例，占99.69%，2次3例，占0.31%，其中電凝電切868例，粘膜切除428例，粘膜剝離26例。

2.2 病理檢查本組所切息肉，其中炎性息肉272例，增生性息肉187 例，管狀息肉202 例，管狀絨毛狀息肉492例，腺瘤性息肉453例，息肉惡變15例。

2.3 并發癥內鏡下息肉切除主要并發癥為出血、穿孔。本組術后24～72 h 出血9 例，均再次內鏡下用熱活檢鉗或鈦夾止血成功。穿孔2 例，1 例發生在直腸，用鈦夾封閉成功，而另1 例則發生在乙狀結腸，因電凝過深導致術后36 h 穿孔，經內鏡下鈦夾修補失敗，轉外科治療。本組并發癥發生率為0.82%。

2.4 隨訪術后3月腸鏡復查，小的息肉創面愈合良好；而對于息肉直徑大于2.0 cm，大部分病變切除的殘基形成光滑的疤痕或未見痕跡，局部無息肉殘留及復發，如發現其它腸段有息肉再發者立刻切除。本組有3例乙狀結腸巨大息肉（直徑約3.0 cm），6 個月復查見息肉復發，再次內鏡下切除，3 月復查未見復發。

3 討論

隨著微創技術的發展，內鏡下治療技術也在不斷提高，特別是近年來，內鏡及配件的不斷的更新完善，使得過去需外科手術可轉為內鏡下治療，越來越多的人們選擇內鏡下治療結腸息肉，而治療的關鍵是防止并發癥的發生，而并發癥的發生率高低與息肉大小、位置、是否有蒂、蒂的粗細以及操作者技術水平和熟練程度等有關〔1〕。從本組資料看，結腸息肉的檢出率為16.53%，男性檢出率高于女性，與有關文獻一致〔2〕。結腸息肉主要在左半結腸，本組占92.24%，近年來，結腸癌呈上升趨勢，絕大多數結腸癌是因腺瘤性息肉癌變所致，尤其是息肉直徑大于2.0 cm，組織類型為絨毛狀腺瘤，病理檢驗發現不典型增生以及形態學為廣基腺瘤的病變率顯著增高〔3〕，因而對癌前病變進行早期發現和治療可有效防止結腸癌的發生，積極治療結腸息肉就是有效防治結腸癌的發生。

本組1 326 例結腸息肉的檢出，并實施內鏡下切除1 637 顆。采取的方法有單一的電凝或電切、粘膜下切除、粘膜剝離，也有聯合幾種方法切除，其目的就是將息肉干凈、徹底切除。對于巨大（直徑＞2.0 cm）、蒂粗、基底寬的巨大息肉，我們采取分塊切除，直至暴露基底再行粘膜切除，直腸多用粘膜剝離，以達到完全切除，防止復發。內鏡下息肉切除主要是預防出血和穿孔，本組發生率為0.82%。出血可分為立即出血和遲發出血，立即出血可采用熱活檢鉗電凝止血，創面和血管殘端用鈦夾夾閉，遲發出血是指術后24 h 后的出血，本組有9 例均再次內鏡下成功止血；另外是穿孔，術中穿孔容易發現，也較易處理，而術后的穿孔有時因息肉部位及組織水腫明顯內鏡下治療就難以奏效，本文發生2例穿孔，1例在直腸術中，發生后立即用鈦夾修補成功，1 例是在乙狀結腸，因電凝過深于術后36 h 穿孔，內鏡下用鈦夾進行穿孔修補失敗轉外科治療。因此我們認為對于不同的息肉，應采用不同的內鏡治療方法，單純高頻電切術治療結腸息肉，尤其是粗大廣基息肉存在較高出血和穿孔并發癥風險，應綜合利用鈦夾、尼龍圈等技術，電凝不宜過深，在同一腸段也不宜過多切除息肉，方可有效防止出血、穿孔等并發癥發生〔4-8〕。

另外，切除后的息肉，特別是較大息肉應盡量送病理檢查，這樣可大大提高早期息肉癌變的檢出率，并及時追加外科手術或縮短腸鏡復查時間，跟蹤病情變化，采取相應的治療方法。本組術后息肉送檢有15例發現有惡變，其中3例于術后1月、3月復查見切除息肉部位的瘢痕愈合質量差，粘膜粗糙，再次病檢提示為腺癌，轉外科手術治療，其余12例復查未見復發。因此對病理發現非局灶性癌變息肉聯合手術根治是十分必要的。定期復查隨訪，一旦發現有惡變可能的應及早處理病灶腸段〔9-12〕。

總之，內鏡下結腸息肉切除是一種簡單、安全有效的方法，既達到治療目的又祛除了結腸癌的潛在危險。

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