小兒葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征35例臨床分析

陳 巧，丁傳剛

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），是一種主要由凝固酶陽(yáng)性嗜菌體Ⅱ組71 型和51 型金黃色葡萄球菌〔1〕引起的以全身廣泛性紅斑、松弛大皰及表皮剝脫為典型特征的嬰幼兒期急性感染性皮膚病〔2-3〕。本病起病急驟，容易誤診，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)者嚴(yán)重危及患兒生命〔4〕，據(jù)報(bào)道，本病病死率3%～4%〔5〕。為進(jìn)一步增強(qiáng)廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以實(shí)現(xiàn)早期、準(zhǔn)確的診斷和積極、有效的治療。現(xiàn)就我科2004 年 10 月至 2013 年 10 月期間診斷為 SSSS 的 35例患兒的相關(guān)診斷、治療及臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料35例患兒中，男14例，女21例，男：女=2：3；年齡22 d～14歲之間，據(jù)統(tǒng)計(jì)，0～6歲22例占62.8%；其中，新生兒1例占2.8%；1歲以內(nèi)嬰兒3例占8.6%；1～3歲幼兒8例占22.8%；3～6歲學(xué)齡前兒童 10 例占 28.6%；6～14 歲兒童 13 例占 37.2%。另外，住院病人30例占85.7%，門診病人5例占14.3%。

1.2 臨床表現(xiàn)35 例患兒在發(fā)病初期均有發(fā)熱表現(xiàn)，其中29例體溫在38.0℃～39.5℃范圍，其余6例為低熱。同時(shí)，誘發(fā)上呼吸道感染23 例，占總數(shù)的65.7%；誘發(fā)于支氣管肺炎3例，占8.6%；誘發(fā)于敗血癥1例，占2.8%；其余8例無(wú)顯著誘因占22.9%。26例嚴(yán)重皮損患兒中，有明顯疼痛者22例占84.6%，明顯疼痛同時(shí)伴瘙癢者5例19.2%，合并膿皰者2例占7.6%，合并急性結(jié)膜炎2例占7.6%。所有35例SSSS患兒均為全身型，發(fā)病時(shí)皮疹最先見于面部，尤其是口、眼四周的無(wú)特異性皮膚紅斑，后迅速向下蔓延到腋、腹股溝、軀干和四肢近端，直至泛發(fā)到全身。2～3 d內(nèi)迅速蔓延全身廣泛分布，在彌漫性紅斑上出現(xiàn)松弛大皰，其上表皮皺起，尼氏征陽(yáng)性。表皮易剝脫而露出鮮紅色水腫糜爛面，特征類似于Ⅱ度燙傷樣皮損〔6〕。1～2 d后可見痂皮脫屑，口周呈特征性的放射狀皸裂，手足皮膚可呈手套或襪套樣脫皮，以后不再剝脫，而出現(xiàn)糠秕狀脫屑〔1〕。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查本組患兒均行末梢血常規(guī)化驗(yàn)，結(jié)果顯示：白細(xì)胞總數(shù)增高者13 例占患兒總數(shù)的28.6%，范圍在10×109/L～14×109/L 之間，中性粒細(xì)胞百分比增高4 例，超敏C 反應(yīng)蛋白增高3 例。30例住院患兒中行細(xì)菌培養(yǎng)者26例，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)3例，培養(yǎng)出溶血性鏈球菌陽(yáng)性1例，陽(yáng)性率33.3%；血培養(yǎng)11 例，金黃色葡萄球陽(yáng)性2 例，溶血性鏈球菌陽(yáng)性1 例，陽(yáng)性率27.3%；皮損處分泌物培養(yǎng)16例，表皮葡萄球菌陽(yáng)性1 例，陽(yáng)性率6.0%?？梢娂?xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，可能與就診前均曾在外院給予不同程度的抗菌藥治療有關(guān)。

2 結(jié)果

加強(qiáng)皮損部位日常清潔護(hù)理，保持其干燥、清爽，是預(yù)防感染的關(guān)鍵〔7〕。同時(shí)35例患兒均靜脈使用抗生素治療，其中19 例應(yīng)用頭孢地嗪，3 例應(yīng)用頭孢他啶，5例應(yīng)用苯唑西林，3例予頭孢地嗪、苯唑西林聯(lián)合應(yīng)用，4例予頭孢他啶、苯唑青霉素聯(lián)用，1例入院前未確診而經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶抗感染效果不佳，明確診斷后換用頭孢吡肟，最后患兒病情均得到控制。維持水電解質(zhì)平衡及必要的支持治療，皮損部位涂擦莫匹羅星局部抗感染。合理使用袪癢、止痛藥物防止搔抓后人為造成皮損或原有皮損二次損傷及必要支持治療的應(yīng)用同樣值得重視。本組患兒臨床觀察顯示：經(jīng)早期、及時(shí)有效的抗感染治療，絕大多數(shù)患兒2～3 d皮損不再進(jìn)展，原有皮損逐漸干燥、結(jié)痂、脫皮，7～8 d皮損痊愈，其中1例因家庭原因，皮損稍好轉(zhuǎn)即要求自動(dòng)出院。據(jù)隨訪統(tǒng)計(jì)，我科35例SSSS患兒均痊愈，無(wú)死亡病例。

3 討論

通常認(rèn)為本病6 歲以下兒童多發(fā)，嬰幼兒尤其是新生兒更為多見〔8〕。經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，本組35例患兒中1～6 歲兒童22 例（占62.9%），新生兒僅1 例（占2.8%）、嬰兒3 例（占8.6%）發(fā)病相對(duì)少。本組病例年齡及發(fā)病率關(guān)系與免疫功能發(fā)育不完善及腎代謝能力低不吻合，與已有相關(guān)專著存在明顯差異〔9〕，可能與到我科就診新生兒病例較少有關(guān)。不過(guò)仍需要注意的是本組病例6 歲以上兒童發(fā)病達(dá)37.2%，門診治療病例占14.3%。6 歲以上患兒發(fā)病率達(dá)37.2%，與相關(guān)文獻(xiàn)及專著不符，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征臨床診斷主要靠患者出現(xiàn)表皮剝脫、皮膚紅斑、松弛性大皰、糜爛、尼氏征陽(yáng)性等特異性的臨床表現(xiàn)確定，其病理機(jī)制〔10〕是金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮剝脫毒素（exfoliative toxin，ET），使表皮細(xì)胞間橋粒溶解而出現(xiàn)尼氏征陽(yáng)性。而作為病因診斷的細(xì)菌培養(yǎng)，因其陽(yáng)性率不高、培養(yǎng)周期較長(zhǎng)的弊端嚴(yán)重限制了其在SSSS早期診斷方面的應(yīng)用價(jià)值，且本組所有患兒就診前均在外院行不同程度的抗感染治療，可能是導(dǎo)致本組病例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低的主要原因。通過(guò)對(duì)本組病例臨床觀察和系統(tǒng)回顧，可見SSSS早期典型皮疹形成前患兒就可表現(xiàn)出皮膚觸痛，以衣物與皮膚接觸摩擦?xí)r明顯，表現(xiàn)為拒絕穿衣及穿衣后不愿行走。最近亦有文獻(xiàn)報(bào)道稱，SSSS患兒細(xì)菌培養(yǎng)除檢出金黃色葡萄球菌外，還檢出少數(shù)革蘭氏陰性菌陽(yáng)性〔11〕。我院細(xì)菌培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌26 例占細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)的7.6%，其中1例22 d新生兒血培養(yǎng)檢出溶血性鏈球菌A，同時(shí)伴有化膿性腦膜炎亦證實(shí)本病病原可能并非只是單一的葡萄球菌。據(jù)此“葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征”這一診斷名稱值得商榷。綜上所述，臨床表現(xiàn)仍是目前診斷SSSS的主要依據(jù)，而各類細(xì)菌培養(yǎng)只能作為患兒臨床表現(xiàn)不明顯時(shí)指導(dǎo)SSSS診斷的輔助檢查之一。

金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的ET 是否能引起表皮細(xì)胞間橋粒分解，黏附作用消失與兩者相互接觸時(shí)間的長(zhǎng)短及剝脫毒素量的多少有關(guān)〔12〕。通過(guò)本組觀察總結(jié)如下，由于對(duì)本病缺乏足夠的了解和認(rèn)知，加上疾病早期臨床表現(xiàn)不典型，本組患兒在外院均被誤診為藥疹、過(guò)敏性皮炎，并常規(guī)使用激素抗過(guò)敏治療，治療后皮損多惡化。絕大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)本病并不了解。所有病例入院后經(jīng)積極、有效的抗生素治療后病情均明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)一例使用激素。如同時(shí)合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病、臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重皮損或抗生素不敏感者，應(yīng)考慮是否為其他細(xì)菌或耐藥金黃色葡萄球菌菌株感染的可能性，根據(jù)需要選用聯(lián)合用藥或更換更高級(jí)別的抗生素。因此，早期、足量、有效抗生素的治療是決定SSSS 最終預(yù)后的關(guān)鍵。并對(duì)有效消除病原體，減少剝脫毒素的產(chǎn)生，防止繼發(fā)感染的出現(xiàn)，降低膿毒血癥并發(fā)癥均有重要的臨床意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于病情嚴(yán)重者可加用靜脈人免疫球蛋白支持治療，人免疫球蛋白不僅可以提高血清和組織間隙IgG 水平〔13〕，而且富含抗細(xì)菌性抗體封閉抗原減輕炎癥反應(yīng)的作用。而本組病例均因病癥輕，尚未使用人免疫球蛋白治療。至于糖皮質(zhì)激素治療的療效及不良反應(yīng)，本組病例到我院后均未再使用激素，不便討論。

綜上所述，表皮剝脫、皮膚紅斑、松弛性大皰、糜爛、尼氏征陽(yáng)性及口、眼四周特征性的放射狀皸裂，皮膚觸痛，以衣物與皮膚接觸摩擦?xí)r明顯，表現(xiàn)為拒絕穿衣及穿衣后不愿行走，是診斷本病的主要依據(jù)。而提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有助于對(duì)本病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷。同時(shí)及時(shí)、足量、敏感、聯(lián)合的抗生素治療是緩解患兒SSSS皮損進(jìn)展惡化，縮短本病病程，提高治愈率，降低死亡率的最關(guān)鍵所在〔13〕。

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