數字成型鈦板顱骨修補術后并發癥的處理及防治

程建杰，陳燦中，繆 錚，王燦明，陳愛鋒，張 睿

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

去骨瓣減壓術后給患者遺留下頭皮塌陷而造成心理障礙，因此鈦板修補術是恢復顱腦解剖結構，治療顱骨缺損綜合癥及避免腦組織再次受傷的重要治療方法，從而達到改善病人外觀和臨床癥狀的目的。近年來，數字成型鈦板修補顱骨缺損廣泛用于臨床，患者對顱骨修補的要求對術后外觀自然美觀要求越來越高，但是仍然存在一定的手術并發癥〔1〕。本文回顧我院2009年7月至2012年8月數字成型鈦板修補術86例患者的臨床資料，并進行分析，總結術后并發癥發生的原因和防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人86例，男性72例，女性14例，年齡16～65歲，平均年齡37.6歲。缺損部位：額顳頂64例，占74.4%；顳頂16例，占18.6%；額部6例，占7.0%。顱骨缺損時間：＜2個月2例；2～6個月68例；7～12月9例；1～2年4例；＞2年3例。缺損面積：最小面積為3 cm×4 cm；最大面積為12 cm×15 cm。

1.2 手術方式 患者術前均行頭顱CT薄層掃描（2 mm內）并進行三維重建，將DICOM數據傳至計算機輔助設計，數字成型后制作成與顱骨缺損大小相符合的鈦板。術中沿原切口進入，分離出顳肌與硬腦膜間隙，暴露出顳肌，并且充分顯露出骨窗緣，用準備好的鈦板覆蓋于骨窗緣并且鈦板與骨窗緣貼合緊密后，自攻鈦釘固定鈦板邊緣。同時懸吊硬腦膜于鈦網上〔2〕。用雙氧水沖洗術區，皮瓣下放置引流管后，用可吸收線縫合頭皮各層。

2 結果

根據術前、術后對比，無明顯變化為良好，共72例，良好率為83.7%；14例出現并發癥，發生率為16.3%，其中鈦板外露2例、繼發性出血2例、皮下積液4例、繼發性癲癇6例。顱骨修補術后產生的2例鈦板外露，1例是由于出院后因搔刮切口皮緣致感染后鈦板外露，1例是由于皮膚張力高致皮膚傷口裂開此后轉移皮瓣修補缺損皮膚。并發顱內血腫2例，1例由于血腫量小給予保守治療后好轉，1例由于血腫量大，中線移位再次手術清除血腫，取出鈦板。4例發生皮下積液經反復抽吸，加壓包扎后好轉。6例術后繼發性癲癇，經口服丙戊酸鈉治療。

3 討論

顱骨缺損鈦板置入術能夠恢復顱骨的完整性，改善患者外觀，同時能夠保護腦組織，一般認為顱骨缺損直徑3.0 cm以上者，在術后3～6月進行顱骨修補術，而有感染者1年后行顱骨修補術〔3〕。目前隨著數字成型鈦板技術發展，二維鈦板修補術具有較高硬度及貼合性，患者外觀塑形較為滿意，臨床應用過程較為方便。本組患者絕大部分為3～6月內行顱骨修補術，其中鈦板外露2例，1例患者為出院后3月，因搔刮切口皮緣致感染后鈦板外露，最終去除鈦板。此患者修補時頭皮張力高，皮膚切緣拉攏困難，最終經過減張后拉攏皮緣。另1例患者鈦板外露，修補間隔時間為2年，修補后原皮膚瘢痕張力高而裂開，反復縫合后皮膚仍然未愈合而造成鈦板外露，缺損部位于額角，范圍大小為2 cm×3 cm最后經整形科轉移皮瓣，修補缺損皮膚。經分析本組患者鈦板外露原因為：①術前腦組織塌陷，骨窗張力低，頭皮有一定程度的萎縮，而數字成型鈦板為計算機設計外觀上追求對稱，頂結節和額角弧度大，縫合時切口張力高，且皮瓣血運差，造成切口不能愈合〔4〕；②帽狀腱膜縫合不緊，且患者皮膚瘙癢不適，搔刮頭皮引起感染。一旦出現鈦板外露將給病人造成心理負擔，為避免鈦板外露應采取以下積極的預防措施：①應在3～6月內進行修補〔5〕；②適當松解頭皮切口處的帽狀腱膜層，縫合時降低皮緣的張力；③采用可吸收線縫合避免線頭外露；④塑型鈦板要與顱骨表面貼附好，鈦釘固定牢固，避免鈦釘松動致鈦板翹起壓迫皮膚。如果發生鈦板外露需進行良好溝通，暴露范圍大且發生感染的應盡早取出鈦板，暴露范圍小，應加強換藥，必要時轉移皮瓣修補缺損部位皮膚。繼發性出血所占并發癥的比例不高，但是如果發生會給患者造成嚴重的后果。本組患者中有2例并發顱內血腫，1例由于出血量不大行保守治療自行吸收，而另1例血腫量大，中線移位而再次行顱內血腫清除及去除鈦板。回顧此2例患者為手術操作因素所致，術中用電凝分離皮瓣與硬膜時，分破硬腦膜同時單極電刀傷及大腦皮層而造成顱內血腫。雖然術中徹底止血但是術后復查腦內仍然有血腫發生。繼發性出血的原因考慮：①單極電凝切開硬腦膜，同時灼傷腦組織；②在分離皮肌瓣時牽拉過重。繼發性出血雖然不多見，一旦出現后果嚴重，甚至危及生命，所以術中操作尤為重要。為避免繼發性血腫的發生，我們認為：①單極電凝功率不宜過大；②牽拉皮肌瓣力量適當；③腦組織塌陷范圍大的部位盡量多懸吊硬腦膜于鈦板上。

應用數字成型鈦板發生皮下積液的概率低，本組有4例發生皮下積液，其中3例在分離皮肌瓣時由于組織層次不清，損傷硬腦膜產生破口，造成腦脊液外漏；1例患者止血不徹底，血液積聚頭皮下導致皮下積液。3例中經過反復多次抽吸積液加壓包扎后積液消失，1例患者反復抽吸加壓包扎并行腰穿持續引流后癥狀改善。因此在預防皮下積液時需注意〔6〕：①如果發生硬腦膜有破口需嚴密縫合硬腦膜，如果硬腦膜張力高可用自體筋膜修補，并且用人工生物膠EC耳腦膠粘合；②徹底止血，因為腦組織塌陷范圍大，鈦板與腦組織表面殘腔過大，血液可聚集頭皮下或硬腦膜外，因此術后需放置皮下引流管或負壓引流管〔7〕。顱骨修補術后亦常常發生癲癇，本組患者中修補顱骨前均無癲癇發生，但是術后1 d～3月期間發生不同程度的癲癇，有學者報道分離皮瓣與硬腦膜間隙時盡量不用或少用電凝而采用皮刀分離是預防癲癇發生的措施之一〔8〕，本組病人均用電凝分離皮肌瓣與硬腦膜間隙，而癲癇的發生率6.9%，與相關報道差距不大〔9〕，發生癲癇的原因可能：①術后缺損去壓力、容積、腦皮層血液循環功能的變化而致病損腦組織的異常放電；②鈦板應盡量放置于顳肌下，以減少鈦板對顳肌的壓迫而造成癲癇的發生；③分離皮瓣時應避免腦組織外露直接與鈦板接觸，降低異物對腦組織的刺激和異常發電。顱骨鈦板修補術后，即可行預防癲癇治療口服丙戊酸鈉，一旦術后發生癲癇需正規治療。如果為頑固性癲癇，可考慮手術切除癲癇灶〔10〕。

數字成型鈦板的廣泛應用，具有強度高，質量輕，排異反應小，磁性低，貼合性好的特點。顱骨修補手術難度雖然不高，但是操作細節很重要，因此術者應做好術前評估，術中操作細致，降低并發癥的發生，提高患者的生活質量。

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