橈骨遠端骨折的分型及治療進展

張磊，王宸，常青，張學軍，施璟，薛海燕

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

橈骨遠端骨折的分型及治療進展

張磊1，王宸2，常青2，張學軍2，施璟1，薛海燕1

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京 210009)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，其分型方法很多，但目前還沒有一個具有普遍意義及適合臨床使用的統一分型方法。橈骨遠端骨折的治療方法很多，可單獨使用，也可聯合使用。隨著橈骨遠端骨折分型及治療研究的深入，如何根據橈骨遠端骨折分型及個體特點制定合理的治療方案已成為臨床研究重要課題。作者就近幾年來橈骨遠端骨折的分型及治療進展作一綜述。

橈骨遠端骨折；分型；治療進展；文獻綜述

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，是臨床上肢骨折中最常見骨折，大約占全身骨折的1/6[1]。臨床上橈骨遠端骨折的分型方法不少，但具有普遍意義及適合臨床使用的一個統一的分型方法還待進一步研究提出。橈骨遠端骨折的治療方法很多，可單獨使用，也可聯合使用，常見的治療方式有手法復位石膏外固定術、經皮克氏針內固定術、外固定支架、切開復位內固定術、髓內固定術及腕關節鏡等。作者就近幾年來橈骨遠端骨折的分型及治療進展的相關文獻作一綜述，為臨床工作提供一定的理論依據。

1 橈骨遠端骨折分型

1814年愛爾蘭外科醫師Colles第一個報道了橈骨遠端伸直型骨折，即Colles[2]骨折。1847年英格蘭醫師Simth報道了橈骨遠端屈曲型骨折，將此種骨折命名為Simth[2]骨折。Barton[2]骨折的命名取自于醫師Barton，他1938年第一個報道了橈骨遠端關節面骨折，同時伴有腕關節半脫位類型的骨折，并將此類型骨折分為背側Barton骨折和掌側Barton骨折兩種類型。

1976年，Frykman等[3]提出Frykman分型系統:(1) 關節外骨折；(2) 關節內骨折波及橈腕關節；(3) 關節內骨折波及下尺橈關節；(4) 關節內骨折波及橈腕關節和下尺橈關節。根據是否合并尺骨遠端骨折，每一型又分為2種類型，故Frykman分型系統將橈骨遠端骨折分為8型。Frykman 分型強調了橈腕關節和橈尺關節的重要性，成為臨床分型的主要參考依據。

A0組織于20世紀90年代提出了新的AO分型法，其分型的主要依據是橈骨遠端骨折的嚴重程度。A0組織將橈骨遠端骨折分為A、B、C 3型，每型又分3個亞型:(1) A 型，即關節外骨折:A1，孤立的尺骨遠端骨折；A2，橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3，橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插。(2) B 型，即簡單或部分關節內骨折:B1，橈骨遠端矢狀面骨折；B2，橈骨遠端背側緣骨折(背側Barton 骨折)；B3，橈骨遠端掌側緣骨折(掌側Barton 骨折)。(3) C 型，即復雜關節內骨折:C1，關節內簡單骨折(2 塊)，無干骺端粉碎；C2，關節內簡單骨折(2 塊)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的關節內骨折。該系統是目前公認的較為全面實用的分型方法，對手術入路的選擇、骨折固定方式以及預后評價有很大的指導作用。

1993年Femandez[4]根據不同的損傷機制將橈骨遠端骨折分為5型:(1) 彎曲型橈骨遠端骨折；(2) 腕關節關節面剪力型骨折；(3) 關節面壓縮型橈骨遠端骨折，并伴有關節面破壞；(4) 撕脫型橈骨遠端骨折，并伴有韌帶附著點骨折；(5) 復合型橈骨遠端骨折，常為高速損傷。

近年來，國內學者也按橈骨遠端骨折的損傷類型、骨折片移位方向與關節面受累等情況進行重新分型，認為新的分類方法能較好地反映出骨折斷端與周圍結構的X線解剖關系，更有利于臨床據此作出正確而及時處理。王曉峰等[5-6]均主張在分型中增加縱向擠壓型骨折，其機制為暴力沿橈腕關節軸向擠壓作用。X線表現為橈骨遠端骨質碎裂，嵌插擠壓變短縮。

2 橈骨遠端骨折的治療方法

2.1 手法復位石膏外固定

手法復位石膏外固定是臨床上治療橈骨遠端骨折的常用方法。對于簡單的穩定型關節外橈骨遠端骨折及部分關節內橈骨遠端骨折，手法復位可以達到較好的復位，再輔以石膏外固定，通常都可以取得令患者滿意的治療效果。郭宗信[7]指出，按橈骨遠端骨折的嚴重程度，復位順序應為恢復橈骨與尺骨的相對長度，保持關節面平整、維持合適的尺偏角及掌傾角。陸道軍等[8]對76例老年患者的橈骨遠端骨折采取手法復位石膏外固定術，術后腕關節功能及影像學表現均較滿意，他們認為術后功能恢復程度與骨折的嚴重程度有一定關系，但并不影響對老年患者采用這種方式的治療效果。李紹良等[9]對103例橈骨遠端骨折行手法復位石膏外固定患者的臨床資料研究發現，手法復位石膏外固定術治療穩定型橈骨遠端骨折療效滿意。

2.2 經皮克氏針

經皮克氏針是一種微創的治療手法，適用于不穩定的橈骨遠端關節外粉碎性骨折以及一些簡單的關節內橈骨遠端骨折。手法復位石膏外固定術治療這些類型骨折后發生再次移位的可能性較大，但如果在石膏或夾板外固定之前，先予以經皮克氏針固定骨折塊，就可以有效防止復位后再次發生移位。這種治療方式既可以作為一種單獨的治療橈骨遠端骨折的方法，同時也可以作為手法復位石膏外固定術和外固定支架的輔助治療方式。

2.3 外固定支架

外固定支架的出現不僅克服了橈骨遠端骨折的背側皮質重疊移位、骨折斷端嵌插及橈骨長度短縮等問題，而且還可以防止橈骨遠端骨折的復位后再移位。鄧賓等[10]研究發現，對于骨質疏松導致的老年患者橈骨遠端骨折，外固定支架不僅可以很好地維持橈骨長度，還可以保留腕關節間隙。在使用外固定支架的同時，也可以聯合使用其他固定方式。王信能等[11]研究發現，經皮克氏針聯合使用外固定支架治療橈骨遠端骨折中的不穩定型骨折是治療橈骨遠端骨折的一項微創技術，它固定牢固，效果滿意。盡管最新研究顯示過度外固定支架牽引容易引起骨折斷端骨不連和骨折斷端骨折延遲愈合。但是，隨著科學技術的不斷革新，將外固定架用于橈骨遠端不穩定型骨折及橈骨遠端開放性骨折的治療越來越被臨床醫師認同。

2.4 切開復位內固定

大多數橈骨遠端骨折都可通過非手術手段或微創手術治療得到令人滿意的療效，獲得良好的術后腕關節功能，但對于很多不穩定型橈骨遠端骨折，比如復雜的橈骨遠端關節內骨折，尤其是涉及到腕關節關節面以及粉碎性橈骨遠端骨折，如果采用非手術治療方法再次發生移位，此時采取手術治療方法就顯得很有必要了。

橈骨遠端骨折傳統的手術入路有3種:背側切口及橈骨莖突切口、掌側切口。吳興等[12]研究發現，橈骨遠端骨折采用切開復位內固定時，背側切口的效果優于掌側切口效果。張屹[13]等報道，與掌側入路切開復位內固定法相比，采用背側入路治療橈骨遠端骨折后神經相關并發癥與腕管綜合征的發生率均較前者低，但其肌腱刺激癥的發生率較前者高，而就總體而言，兩者并發癥差異并無統計學意義。但是，最新提出的AAV(almost always volar)原則[14]指出，為減少手術相關并發癥的發生，掌側入路及掌側鋼板更符合臨床需求。也有學者綜合兩者的觀點認為，采取何種手術入路應取決于骨折損傷類型，當引起骨折的應力來源于掌側時，應采用背側進路；應力來源于背側時，應采用掌側路進；軸向應力損傷時，應采用背側進路，而復雜的損傷應采用掌、背則聯合入路。

患者的手術效果不僅僅取決于手術入路和骨折類型，還與內固定材料的選擇有密切的關系。常用的內固定裝置包括AO鋼板、T型鋼板和鎖定加壓鋼板。程偉等[15]發現，對橈骨遠端骨折伴有腕關節不穩的患者，采用T型鋼板具有令人滿意的效果。楊國濤等[16]也通過研究發現，T型鎖定加壓鋼板與普通T型鋼板相比較，其治療效果較后者更好。

切開復位內固定術常見的并發癥有腕關節肌腱損傷、腕關節慢性疼痛、腕管綜合征、反射性交感神經營養不良、骨折畸形愈合或骨折不愈合、前臂骨筋膜室綜合征等。鐘竟林等[17]研究發現橈骨遠端骨折的治療中注重橈骨遠端的解剖復位，增加下尺橈關節的穩定性，可降低橈骨遠端骨折的后期并發癥，提高臨床療效。

2.5 關節鏡技術

腕關節鏡技術是近年來新發展起來的一項微創技術，隨著腕關節鏡的發展，其協助橈骨遠端骨折的關節內骨折進行復位及結合內、外固定治療橈骨遠端骨折的技術也隨之發展起來。章亞東等[18]對15例橈骨遠端關節內骨折患者采用腕關節鏡聯合外固定支架技術治療，發現這兩種技術的聯合使用可以較好地恢復橈骨關節面高度和恢復關節面平整。另外，陳國奮等[19]對91例橈骨遠端骨折患者的研究發現，與其他手術方法相比，腕關節鏡輔助下治療橈骨遠端骨折可以獲得更好的腕關節活動度和握力。但也有學者對此提出不同看法，Wiesler等[20]認為，腕關節鏡聯合經皮克氏針治療橈骨遠端骨折與切開復位內固定治療橈骨遠端骨折相比，前者技術要求更高，且不能夠提供穩定的固定，不利于早期的功能鍛煉。因此，腕關節鏡技術目前未在臨床上廣泛應用。

2.6 骨或骨替代物移植

對于存在干骺端嚴重壓縮、腕關節面有下沉傾向難以支撐、粉碎性骨折、嚴重的骨質疏松、骨折碎片復位后存在缺損的患者，僅僅使用內固定或外固定很難提供堅強的固定，易出現骨折碎片再移位，從而造成骨不愈合或畸形愈合[21]。這種情況下，骨或骨替代物移植可以為塌陷的關節面或缺損的骨折斷端提供穩固的支撐，促進骨折愈合，更好地恢復術后腕關節功能。目前臨床上應用的植骨材料可分為自體骨、同種異體骨、人工骨及可吸收材料等幾類。陳豐等[22]發現，同種異體骨應用于閉合復位外固定支架治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折，手術操作簡單、療效滿意。趙建寧等[23]對17例橈骨遠端骨折患者使用內固定治療，聯合使用植骨方式進行塌陷支撐，獲得了滿意療效。

2.7 髓內釘內固定

髓內釘是一種新型的微型髓內固定系統，這種技術適用于簡單、穩定的關節外橈骨遠端骨折，但是對于嚴重粉碎性或累及關節面的橈骨遠端骨折，髓內釘支撐不夠牢靠，無法恢復關節面的平整，因此，治療效果不夠理想。這種技術的優點有皮膚切口較小、術中軟組織損傷小、內固定物不突出于骨面、術后腕關節活動范圍大、握力和腕關節功能恢復快。Geerts等[24]用橈骨髓內釘系統治療10例橈骨遠端骨折患者，6周后有1例患者發生骨折再次移位，1例患者出現腕管綜合征，4個月后，所有橈骨遠端骨折患者均獲得良好的治療效果。

2.8 人工腕關節技術

1890年，德國醫生Themistocles Gluck完成了全球第1例人工腕關節置換手術，此后，人工腕關節技術經歷了4個階段[25]:第1代人工腕關節假體稱為Swanson假體，是由Swanson于20世紀60年代設計；第2代人工腕關節假體是由Meuli和Voltz設計的人工腕關節假體，問世于20世紀70年代；第3代假體的代表有Tripherical、Biaxial等假體，對腕關節功能解剖和生物力學研究要求更高，更加符合臨床需求；第4代假體主要是指Universal假體，于20世紀90年代投入臨床使用。2009年，冉仁國等[26]對1例橈骨遠端粉碎性骨折并伴有橈腕關節脫位和左腕部正中神經損傷的患者進行了人工腕關節置換手術，術后患者腕關節外形優良、腕關節功能令人滿意。人工腕關節置換手術對于很多腕關節疾病患者而言是最好的手術方式，但目前臨床資料尚不十分詳盡。

3 橈骨遠端骨折的治療原則[27]

橈骨遠端骨折的治療根據是否涉及關節面而不同:未涉及關節面者可采用手法復位，石膏、夾板、外固定；涉及關節面者應保持關節面平整或不平整<2 mm，采用外同定支具維持牽引及復位，配合關節鏡下關節面撬撥復位，經皮克氏針內固定，或切開復位鋼板、螺釘內固定。對干骺端皮質塌陷者將骨片撬撥復位后予以植骨維持，術后石膏外固定配合早期康復治療。AO分型系統是目前公認的較為全面實用的分型方法，對手術入路的選擇、固定方式以及預后評價有很大的指導作用:C 型骨折應盡可能解剖復位牢靠固定，早期功能鍛煉，盡早恢復勞動力；B 型骨折可試行復位，復位不滿意可選擇手術治療；A 型骨折復位石膏固定的療效可靠。

4 問題及展望

隨著臨床及科研對橈骨遠端骨折的研究越來越深入，橈骨遠端骨折的分型系統及治療方法也在不斷革新。現有的分型系統并不能全面完整地表達并評估橈骨遠端骨折的所有情況，所以很難依據現有的分型系統制定統一的治療方案，目前迫切需要一個統一的橈骨遠端骨折分型。隨著對腕關節解剖和生物力學的不斷深入認識，橈骨遠端骨折的治療方法也在不斷改進，隨著目前內固定材料、外固定支架及腕關節鏡技術的發展，以及手術入路的改進，手術治療橈骨遠端骨折所取得的效果越來越好。目前，沒有任何一種單獨的方法可處理全部的橈骨遠端骨折，因此，臨床醫師仍然需要根據每個案例的骨折特點及患者自身的個體差異，結合臨床經驗，制定最佳的、個性化的治療方案，采用多種聯合的治療方法可能會得到更好的療效。

[1] 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(10):1118-1120.

[2] DIAZ-GARCIA R J,CHUNG K C. Common myths and evidence in the management of distal radius fractures[J].Hand Clin，2012，28(2):127-133.

[3] FRYKMAN G.Fracture of the distal radius including sequelae:shoulder-hand-finger syndrome，disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function clinical and experimental study[J].Acta Orthop Scand，1967,Suppl 108:3.

[4] FEMANDEZ D L.Distal radius fracture:the rationale of a classification[J].Chir Main,2001，20(6):411-425.

[5] 王曉峰，陳寧.橈骨遠端骨折分類淺析[J].中國冶金工業醫學雜志，2003，18(2):76-78.

[6] 宋炳華，龔曉東.橈骨遠端骨折分型新論[J].中國骨傷，2007，20(1):46-48.

[7] 郭宗信.橈骨遠端及關節內骨折的手術治療[J].現代醫學，2006，34(4):243-244.

[8] 陸道軍，張彩鳳，韓東.閉合復位石膏夾板固定治療老年人橈骨遠端骨折的臨床及影像學療效觀察[J].中國基層醫藥，2014，21(5):677-679.

[9] 李紹良，貢小英.對保守治療橈骨遠端骨折穩定性的評價[J].中華醫學雜志，2006，85(11):759-761.

[10] 鄧賓，胡栢均.手法復位結合外固定支架治療老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折的療效[J].中國老年學雜志，2012，32:4310-4312.

[11] 王信能，王年芳.經皮穿針聯合外固定架三柱固定治療橈骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2014，20(1):65-67.

[12] 吳興，樓列名.橈骨遠端骨折合并月骨脫位的治療[J].中華手外科雜志，2008，24(3):164-166.

[13] 張屹，楊拓，李輝.掌側與背側入路鋼板置入固定修復橈骨遠端骨折并發癥的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18(22):3560-3566.

[14] LIPORACE F A，GUPTA S，JEONG G K，et al.A biomechanica comparison of a dorsal 3.5 mm T-plate and a volar fixed-angle plate in a model of dorsally unstable distal radius fracture[J].Orthop Trauma，2005，19(3):187-191.

[15] 程偉，程瑞欣，汪景林.小T型鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17(2):218-219.

[16] 楊國濤，王旭凱，王英.T型鎖定加壓鋼板與普通T型鋼板治療橈骨遠端骨折的療效比較[J].臨床軍醫雜志，2008，36(3):429-431.

[17] 鐘竟林，楊業林，易進.橈骨遠端AO C型骨折手術治療的臨床分析[J].現代醫學，2012，40(6):668-670.

[18] 章亞東，侯樹勛，李文峰.腕關節鏡輔助可動力化外固定器技術治療橈骨遠端關節內骨折[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(3):245-251.

[19] 陳國奮，土井一輝，顧立強.橈骨遠端關節內骨折的分類與關節鏡下復位固定[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(10):1167-1170.

[20] WIESLER E R，CHLOROS G D，LUCAS R M,et al.Arthroscopic management of volar lunate facet fractures of the distal radius[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2006，10:139-144.

[21] DUNCAN S F，WEILAND A J.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of rticular fractures of the distal radius[J].Injury，2001，32:14-24.

[22] 陳豐，汪陽.閉合復位外固定架固定及同種異體骨移植治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折[J].重慶醫學，2012，41(34)，3601-3603.

[23] 趙建寧，郭亭，陸維舉.植骨在橈骨遠端骨折治療中的支撐作用[J].中華創傷骨科雜志，2006，8(3):274-277.

[24] GEERTS R W，TOONEN H G，van UNEN J M，et al.A new technique in the treatment of distal radius fractures:the Micronail[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45(2):85-93.

[25] 瞿利鋒，余學中.全腕關節置換術進展[J].國外醫學骨科學分冊，2005，26(4):217-220.

[26] 冉仁國，羅政，李光富.腕關節置換術治療橈骨遠端嚴重粉碎性骨折1例[J].湖北民族學院學報:醫學版，2009，26(4):63-64.

[27] 劉沭青，郭霞，文效忠.腕動力型支具與石膏管型內部壓力比較[J].中華骨科雜志，2008，28:317-320.

2015-01-19

2015-01-31

張磊(1989-),男，江蘇南京人，在讀碩士研究生，E-mail:leizhang43208423@163.com

王宸 E-mail:wangchen@medmail.com.cn

張磊，王宸，常青，等.橈骨遠端骨折的分型及治療進展[J].東南大學學報:醫學版，2015，34(3)：472-475.

R683.41

A

1671-6264(2015)03-0472-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.036