一期趾腹“三葉皮瓣”第二足趾塑形再造拇手指*

陜西中醫學院(咸陽712046)

仇永鋒 鄭曉菊△ 王保山△ 王新宏△ 楊利學 崔永勝

一期趾腹“三葉皮瓣”第二足趾塑形再造拇手指*

陜西中醫學院(咸陽712046)

仇永鋒 鄭曉菊△王保山△王新宏△楊利學 崔永勝

目的：探討用趾腹“三葉皮瓣”塑形第二足趾再造手指外形。方法：以遠趾橫紋處，趾動脈分支為蒂設計并切取 “三葉皮瓣”，順時針旋轉修飾二足趾，再造15指，拇指缺損再造時在第二足趾的脛側，加踇趾腓側皮瓣。術后對再造手指的指端、狹窄中部的周徑、橫徑、足趾腹長度與健側手指進行對比。結果：再造指及修飾皮瓣全部成活，經術后6個月至3年后隨訪，外形佳，各徑測量與健指相近。趾腹加長，遠趾間關節伸直。感覺及抓握功能恢復。結論：“三葉皮瓣”能多方位改變第二足趾外形。

自1966年楊東岳等首先報告第二足趾再造拇手指以來，該方法在臨床上得到了廣泛的應用，但因第二足趾與拇手指存在多角度、多方位不同，臨床上已有學者[1，2]對此進行了修飾再造并獲得了良好的臨床效果。我院于2010年6月至2014年3月設計以趾動脈趾腹分支為蒂“三葉皮瓣”重塑第二足趾，再造手指7例10指；脛側加一拇趾腓側皮瓣，再造拇指5例。均獲得較好的手指外形，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組12例15指，其中男11例14指，女1例1指，年齡18～36歲。致傷原因：機器傷8指，壓面機傷2指，再植失敗3指，沖壓傷2指；缺損指別與程度：拇指5例5指，其中Ⅲ度缺損2指，Ⅳ度缺損1指，Ⅴ度缺損1指，Ⅵ度缺損1指；示指3指，其中Ⅲ度缺損2指，Ⅳ度缺損1指；中指5指，其中Ⅲ度缺損3指，Ⅴ度缺損2指；環指2指，均為Ⅴ度缺損，其中中指與環指同時再造2例；拇與示指同時再造1例。3h至10d行再造術10例,二期再造2例。分別取二足趾同時再造3例。

2 手術方法 臂叢、連硬膜外麻醉或全麻下清創，標記血管、神經、肌腱。按常規切取第二足趾，移至術區鋼絲交叉骨固定、肌腱修復，并行血、神經吻合，通血后，適當關閉皮膚。

2.1 趾腹皮瓣設計：趾腓側距甲緣0.3cm，遠趾甲緣中點至中趾間關節處做“三葉”邊線(L線)，此線遠端為A點，由此點距L線0.5～0.7cm寬向近至趾腹中點處為B點，AB連線與L線間形成上葉；由B點向對側距甲緣約0.5cm處向近至遠趾橫紋，再沿此紋至距L線約0.7 cm左右，此部分為趾腹葉，再轉至C點，與L線間形成下葉。

2.2 按設計切取皮瓣：在深筋膜下分離，在趾橫紋處見趾動脈向趾腹分支，并以此為軸點，順時針旋轉皮瓣。此時趾腹皮瓣轉90°，縱放在趾腹的側方，上葉A點置在C點，上葉皮下脂肪較厚增加趾中節部的周徑，B點置在遠節下2/3處，使趾腹加寬，膨突消失，與中節趾骨跖側凹陷處在一平面；C點移至B點，即下葉嵌在遠側掌橫紋間隙，增長趾腹的長度。直接縫合遠趾甲緣中點至B點，形成指尖，楔形切另一側趾端側方，形成圓錐形指尖，去除趾腹部多余脂肪，反復修整再關閉切口，分離遠趾間關節的跖側，背伸后用一枚克氏針固定或趾間關節融合固定(見附圖)。

2.3 拇指再造：切取第二足趾至第一趾蹼處，注意保護拇趾腓側趾底動脈與第二趾脛側趾底動脈間吻合支，測量第二足趾狹窄處與健側拇指相應部位差，來切取拇趾腓側皮瓣，第二足脛側切開向兩側分離，將此皮瓣嵌入其間，移至受區，行骨、肌腱固定修復、血管神經吻合。

結 果

除1例拇指再造手術，第2天出現動脈危象，及時探查恢復血供，其它第二足趾及修飾的皮瓣均一期成活。術后隨訪6個月至3年，趾端、末節膨大部、狹窄中部的周徑、橫徑、長度與健指相近(見表1)，指腹圓滑、末趾間關節伸直。視覺上再造手指酷似原手指。3個月后第二足趾和拇趾腓側皮瓣感覺恢復，且恢復抓握功能。將本組資料與70例西北地區體力勞動者第二足趾外形進行對比(見表2)，數據顯示：趾端橫徑比手指端橫徑相差約為0.6～0.8 cm，第二足趾狹窄部位與需再造手指相應處周徑的差是0.7cm左右。

附圖 皮瓣設計示意圖

項 目 頭(末節指端)周徑橫徑 狹窄部(指間關節或中節中部)周徑橫徑 指(趾)腹長度第二趾 5．291．89 4．621．07 2．09拇指 4．95(-0．34)1．29(-0．60) 6．23(1．61)2．25(1．18) 3．14(1．05)手指 4．83(-0．46)1．20(-0．69) 5．24(0．62)1．78(0．71) 2．58(0．49)再造指 4．69(-0．60)1．29(0．60) 5．56(0．94)1．85(0．78) 2．91(0．82)

表2 西北地區成人第二足趾與手指解剖數據對比分析(cm)

討 論

第二足趾移植拇手指再造技術已成熟，最初以“功能第一，外形第二”為理念，隨著醫生和患者要求的提高，程國良等提出以“功能第一，外形第一”與“修飾性修復與重建”[3]的理念。只求成活不注重外形的時代已成為歷史。然而第二足趾與拇手指外形差異較大。遠節趾腹與手指指腹存在多方位不同，趾端兩側膨大，趾腹突顯且窄而短，中節相對細小，跖側凹陷狀，遠趾間關節大多呈屈曲狀態，如何使膨大的趾腹塑形為手指遠端自然圓錐形，指腹扁而寬，使窄狹部分得到改善。很多學者進行了探索研究。湯海萍等[4]采用一側或雙側皮膚皮下組織切除縮小趾腹；王保山等[5]用一側趾動脈皮瓣楔形切取，旋轉90°嵌在趾腹頸部窄狹部位，即去除了部分多余趾腹組織又使頸部凹有一定改善，但趾腹相對變平，寬度沒有增加；王增濤等[6]采用坶趾腓側皮瓣嵌入第二足趾趾腹頸部，改善趾腹頸部狹窄；Woo等[7]采用指趾吻接處皮膚鋸齒狀縫改善第二趾狹窄周徑，但趾腹外形沒有改善。我們對西北地區體力勞動者70例第二足趾外形進行觀查和測量，按第二足趾趾端冠狀面的形狀分梯形立方體、三角形立方體、半球形立方體。后者與手指指端冠狀面相似，無需整形，而前兩種只有切除梯形的底和三角形的尖部才能使趾腹變扁，如何去除多余趾腹組織又能遠節趾腹和中節部增寬。因此，我們通過橫形切除趾腹側多余組織縱放在趾腹側方，達到趾腹變扁平又加寬趾腹的目的；測量數據顯示：趾端橫徑比手指端橫徑相差約為0.6～0.8 cm，第二足趾狹窄部位與需再造手指相應處周徑的差是0.7cm左右。為此我們設計以趾動脈分支為蒂的三葉皮瓣，既上葉寬約等于再造手指與第二趾狹窄部的差，上葉180度旋轉放置于趾的狹窄處腓側，使周徑、橫徑與健側指相近。趾腹葉橫切縱放在趾腹近側，加寬趾腹，趾腹變平，“去高山平洼地”，中節跖側無下凹之感；下葉橫放在趾橫紋處，增加趾腹長。利用一個多葉皮瓣即矯正了趾端和趾腹的膨大，又增寬加長了趾腹。多方位改變足趾的外形，是第二足趾塑形再造拇手指較理想的方法，操作簡單。移植手術同時一期行足趾塑形，縮短療程，再造后即有理想外形，對患者及家屬也是一種安慰。

在以往的手術中，發現第二足趾趾動脈在遠趾橫紋處有血管和神經分支進入趾腹組織，我們做了18例解剖，見兩側趾動脈均在遠趾橫紋遠、近3mm處有2～3個分支營養趾腹，且分支間有吻合，我們用其中的任何1～2個分支為蒂“三葉皮瓣”術中見均有充足的血供，本組三葉皮瓣全部成活。利用趾動脈分支營養設計皮瓣，不犧牲主要動脈，確保足趾血供，是一種較安全的皮瓣塑形方法的選擇。

本組資料顯示：第二足趾末趾間關節屈曲狀態占80%,是與手指外形區別的一個重要的特點。我們觀察不會走路的孩子第二足趾遠趾間關節往往是伸直狀態；手術中，切開第二足趾遠趾橫紋時皮膚立刻裂開，表明皮膚緊張，因此我們認為足趾遠趾間關節的屈曲與足趾跖底軟組織較緊有關系，我們采用切開遠趾橫紋，并予松解，充分伸直遠趾間關節，再嵌入組織瓣，同時拉緊側腱束縫合，遠趾間關節伸直位枚克氏針3周，完全伸直率達95%。

[1] 巨積輝，李 雷，金光哲，等.足第二趾再造手指的重塑整形[J].中華顯微外科雜志，2008，31(3)：181-183.

[2] 張敬良，任志勇，王成琪，等.第二足趾聯合腓側條形島狀皮瓣鑲嵌再造拇(手)指[J].中華顯微外科雜志，2001，24(4)：252-253.

[3] 程國良.足趾移植再造拇指和手指外形修飾理念[J].中華顯微外科雜志，2009，32(2)：92-93.

[4] 湯海萍，方光榮，騰國棟，等.足趾移植再造手指的指腹修整[J]. 中華顯微外科雜志，2008，31(3)：178-180.

[5] 王保山，鄭曉菊，王新宏，等.第二足趾改形移植再造拇手指[J].中華顯微外科雜志，2008，31(6)：411-413.

[6] 王增濤，蔡錦芳，曹學成，等.坶趾腓側皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J].中華手外科雜志，2002，18(1)：20-22.

[7] Woo SH, Lee GJ, Kim KC,etal.Cosmetic reconstruction of distal finger absence with partial second toe transfer[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(4):317-324.

(收稿：2015-01-15)

*陜西省科技計劃社會攻關項目(2013K12-12-02)

拇指 /外科學 趾/外科學 顯微外科手術 @三葉皮瓣

R658.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.031

△西安鳳城醫院手足顯微外科