等離子鋪助下H-UPPP手術治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

劉 暉，武延春，賀永剛，劉曉宇，王麗瓊，畢 輝

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

隨著人們對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）認識的加深，其外科治療得到更廣泛的關注。有效、安全、微創的治療，是耳鼻咽喉頭頸外科領域不斷追求的目標，以傳統懸雍垂腭咽成形術為基點，多年來進行了許多改進及改良，針對不同的阻塞平面設計了許多個性化的手術方式。有研究提示：OSAHS患者各阻塞來源占氣道塌陷總數的構成比，腭咽占64.0%，舌咽占24.2%〔1〕。葉京英等〔2〕提出保留懸雍垂的腭咽成形術（H-UPPP），是針對阻塞平面在腭后區的有效方法。2010 年1 月至2013 年 12 月，我們采用美國 Arthro Car Corp 公司生產的 CoblatorII 等離子系統，對 60 例重度 OSAHS 患者行H-UPPP手術，并對肥厚軟腭、懸雍垂及腭咽肌射頻消融，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料60 例重度OSAHS 患者選自我院576 例睡眠呼吸監測（PGS）的患者。用美國Embla N7000，行整夜（7 h 以上）監測，監測結果由專診醫師統一分析。按阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南〔3〕（2009年）要求，入選患者其阻塞平面在口咽部，排外多平面阻塞，手術前行風險評估，并參照懸雍垂腭咽成形術適應癥〔4〕（杭州），作手術禁忌癥排外。60例患者中，男57例，女3 例，年齡 18～65 歲，平均 43.6 歲；所有患者均有夜間打鼾、覺醒，白天嗜睡及頭昏等癥狀；呼吸睡眠指數（AHI）值最高97.1，最低34；最低血氧飽和度（LSaO2）50%18 例，監測中及時喚醒，給吸氧及正壓通氣（CPA）治療，未發生意外。

1.2 手術方法所有患者均行經鼻氣管插管全麻手術。Davis開口器暴露咽喉腔，按韓德民等〔5〕提出保留懸雍垂的腭咽成形術（H-UPPP）方法，軟腭最高切除點為上頜后磨牙平行向內與軟硬腭中線的連線向上15°～30°，用 EIC5874 刀頭行雙側扁桃體被膜外融切，將扁桃體完整切除。沿腭弓順著腭咽肌、腭舌肌向上解剖腭帆間隙脂肪組織至確定黏膜最高點，形成倒“U”型軟腭黏膜切口，再沿懸雍垂兩側切開軟腭咽面黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉。術中對可見毛細血管即時電凝止血，可有效控制出血，保持手術在清潔、無血的狀態下進行。用EIC4855 刀頭從軟腭兩層黏膜間向硬腭方向打孔消融，每側3孔；沿懸雍垂根部方向行懸雍垂打孔消融，每側1孔；沿腭咽肌縱軸方向打孔消融，每側1孔，打孔深度1 cm，能量級5 檔時間10～15 s，以打孔點黏膜發白為有效。用2#絲線行扁桃體窩腭咽肌、腭舌肌及黏膜雙層、間斷縫合，不留死腔，特別注意舌根部肌層的縫合，使舌根相對固定，對減輕舌后墜有一定效果〔6〕，腭咽、舌咽區左右徑擴大。軟腭后方黏膜向前外上方縫合，擴大腭后區前后徑。所有患者術畢帶管進入SICU病房觀察24 h，拔管清醒后轉回病房。

1.3 療效評定按指南〔3〕療效評定依據：術后隨訪6～12 月，行 PSG 監測。AHI＜5 次/h 為治愈；AHI＜20 次/h 且降低幅度≥50%為顯效；AHI 降低幅度≥50%為有效。同時考慮患者主觀癥狀和低氧血癥的變化。

1.4 統計學處理運用SPSS12.0 統計軟件進行數據分析。

2 結果

60例患者中，55例AHI降低幅度≥50%，總有效率91.7%，5 例AHI 降低幅度＜50%，但自覺癥狀有改善，體重控制不佳或加重是主要原因。1 例出現輕度的開放性鼻音，2 周后恢復；術中出血量＜50 mL 者 50 例，50～100 mL 者 8 例，＞200 mL 者 2 例；術后2 h傷口滲血1例，出血量約150 mL，是一高血紅蛋白患者，術前Hb20.5 g/L，行口咽腔紗球壓迫止血12 h 后無再次出血；無鼻咽狹窄、閉鎖或腭咽關閉不全患者；無窒息死亡患者。見表1。

表1 患者手術前后PGS監測結果

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的治療，強調綜合治療，但外科治療一直是最活躍的領域〔7〕。隨著設備和技術的不斷發展，在注重手術的有效、安全和微創理念基礎上，更加注重口咽腔結構與功能的完整性和統一性，如美國國立指南庫（National Guideline Clearing house）〔8〕，臨床工作促進協會（Institue for Clinical Systems Improvement ，ICSI）〔9〕，蘇格蘭醫師學院間指南網絡（Scottish Intercollggiate Guidelines Network，SIGN）〔10〕等，在制定OSAHS指南中，都不同程度反應了這種手術趨勢。

懸雍垂腭咽成形術（UPPP）主要針對腭咽區狹窄，傳統術式未充分關注保護軟腭生理形態及結構，存在引發腭咽關閉不全及腭咽狹窄的風險。韓德民等〔11〕提出腭帆間隙概念，并以此建立了保留懸雍垂、軟腭肌肉結構的手術方式，被命名為H-UPPP手術，注重保護軟腭、懸雍垂的結構和功能，減少軟腭過多切除帶來的手術風險及并發癥。

軟腭松弛引發睡眠時氣道反復狹窄或閉鎖被認為是OSAHS患者呼吸障礙的主要原因，有文獻研究表明，懸雍垂腭咽成形術（UPPP）對于咽壁組織肥厚引起的塌陷性腭咽狹窄效果較差〔12〕。我們注意到，重度OSAHS 患者均存在肥胖問題，肥胖患者既有局部脂肪的堆積，亦有肌肉組織間脂肪組織的增加，研究發現，腭咽組織中脂質浸潤是OSAHS 患者的顯著特點〔13〕，重度OSAHS 患者，其口咽部肌肉過度疲勞，脂肪浸潤以及長期低氧導致肌肉代償性增生肥大〔14〕，這將加重咽腔的狹窄。H-UPPP 手術著重解決了腭帆間隙堆積的脂肪，但對組織中脂質浸潤及肌肉代償性增生肥大導致的咽腔狹窄關注不夠，對重度OSAHS患者來說，這是不可忽視的問題。

近年來，廣泛用于醫學的低溫等離子技術是美國Arthro Car Corp 公司的專利技術，它產生并匯聚的功能使靶組織以分子單位解體，在低溫下形成切割和消融的效果，保持了細胞的功能，是微創外科的主要技術之一〔15〕。我們使用EIC5874刀頭的切割功能進行H-UPPP手術，避免了電刀、激光等熱損傷對黏膜組織的破壞，有利于創面的修復，同時，其止血功能提高了術野的清潔度，縮短了手術時間。利用EIC4855刀頭的消融功能，對軟腭、懸雍垂及腭咽肌進行消融，可達到對組織中脂質浸潤及肌肉代償性增生肥大的減容，以彌補單純H-UPPP 手術的不足，避免過多組織黏膜切除帶來的并發癥。

傳統UPPP 手術存在許多嚴重并發癥，如窒息死亡、大出血、腭咽關閉不全或閉鎖等。本組60 例患者未出現嚴重并發癥，2 例出血大于200 mL 者，是早期使用等離子刀頭不熟練造成，使用熟練后，出血量可控制在50 mL以內。1例高血紅蛋白患者術后傷口大量滲血的情況提醒我們，重度OSAHS患者由于長期慢性缺氧，其生理機能已發生改變，應加強圍手術期的正壓通氣治療（CPA），以避免手術風險。5 例AHI 下降幅度低于50%患者，除體重控制不佳外，可能還存在舌后區阻塞的問題，有待今后進一步探討。

總之，在嚴格掌握手術適應癥的前提下，低溫等離子鋪助H-UPPP手術治療重度OSAHS患者，是一種安全、有效和微創的方法。

〔1〕李彥如，韓德民，葉京英，等.阻塞性睡眠呼吸暫停患者咽腔阻塞的整夜定位及影響因素分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（6）：439-442.

〔2〕葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（2）：81-84.

〔3〕中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南（2009）〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

〔4〕中華醫學會耳鼻咽科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應癥（杭州）〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

〔5〕韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成形術中保留懸雍垂的意義〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（3）：215-218.

〔6〕劉文君，辛璐，袁勇.懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60 例報告〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12（11）：487-489.

〔7〕葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：81-84.

〔8〕National Guideline Clearinghouse. Diagnosis and trealment of obstructive sleep apnea in adults〔DB/OL〕.（2008-10-20）〔2008-12-10〕.http：//www.guideline.gov/.

〔9〕Institute for CIinical Systems Improvement. Health Care guideline：diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea〔DB/OL〕.（2008-7-1）〔2008-12-10〕.http：//www.icsi.org/sleep_apnea/.

〔10〕Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Managemeat of obstructive sleep apnoca/hypopnoea syndrome：A national clinical guideline〔DB/OL〕.（2003-6-30）〔2008-12-10〕.http：//www.signp.ac.uk/pdf/sign73.pdf.

〔11〕Han D，Ye J，Lin Z. Revised uvulop latophaeyngop lasty with uvula preservation and ist clinical study〔J〕. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67：213-219.

〔12〕Sher A E，Schechman K B，Piccirilb J F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome〔J〕. Sleep，1996，19：156-177.

〔13〕劉蓉蓉，姬長友.患者腭咽組織病理學觀察阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔J〕. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（9）：388-390.

〔14〕李賽楠，楊懷安，姜學鈞，等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者腭咽肌病理形態的電鏡觀察〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（8）：638-641.

〔15〕何曉光.耳鼻咽喉頭頸外科臨床治療經驗及探索〔M〕.昆明：云南科技出版社，2008，103-104.