早期體感音樂(lè)療法預(yù)防ICU獲得性神經(jīng)肌肉障礙的護(hù)理進(jìn)展

楊亭亭綜述，高秀敏審校

·綜 述·

早期體感音樂(lè)療法預(yù)防ICU獲得性神經(jīng)肌肉障礙的護(hù)理進(jìn)展

楊亭亭綜述，高秀敏審校

介紹重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性神經(jīng)肌肉障礙的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及體感音樂(lè)療法的概念、作用機(jī)制，綜述國(guó)內(nèi)外對(duì)體感音樂(lè)療法的相關(guān)研究，指出早期體感音樂(lè)療法是預(yù)防ICU“獲得性神經(jīng)肌肉障礙”為的有效措施，歸納出體感音樂(lè)療法的實(shí)施要點(diǎn)，對(duì)體感音樂(lè)療法的開(kāi)展存在的問(wèn)題和對(duì)策進(jìn)行了分析和探討。

體感音樂(lè)療法；重癥監(jiān)護(hù)病房；危重病；獲得性神經(jīng)肌肉障礙；護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的危重患者常發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥［1?2］。獲得性神經(jīng)肌肉障礙（critical illness polyneuropathy and myopathy，CIPNM）是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無(wú)力［3］，是ICU常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。ICU獲得性衰弱（ICU?acquired weakness，ICU?AW）的實(shí)質(zhì)即為CIPNM［4?5］。研究證實(shí)，ICU?CIPNM的發(fā)生與呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)，通氣時(shí)間大于4～7 d的患者出現(xiàn)CIPNM者可達(dá)30%～82%，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)［5?9］。ICU?CIPNM在短期內(nèi)可延長(zhǎng)ICU危重患者機(jī)械通氣及住院的時(shí)間，死亡率上升，遠(yuǎn)期可致患者身體機(jī)能不能完全恢復(fù)［10?11］。更有研究結(jié)果顯示，ICU?CIPNM患者院后有90%存在慢性局部性神經(jīng)肌肉病變，并可持續(xù)多達(dá)5年以上［12］。這不僅影響患者生活質(zhì)量，而且增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前，尚無(wú)診斷ICU?CIPNM的金標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法［5，8，12?13］，對(duì)ICU?CIPNM的預(yù)防極為重要。體感音樂(lè)療法是近年來(lái)提出的預(yù)防ICU?CIPNM的有效措施［14］。現(xiàn)對(duì)體感音樂(lè)療法預(yù)防ICU?CIPNM的護(hù)理進(jìn)展予以綜述，以期為ICU護(hù)理工作者對(duì)ICU?CIPNM患者的護(hù)理工作提供一定的參考。

1 ICU?CIPNM的臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素

ICU?CIPNM可始于機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后，無(wú)明確原因的肌力衰弱和下降，主要表現(xiàn)為∶脫機(jī)困難，反射減弱和肌萎縮，輕癱或四肢癱瘓［6，10］。在對(duì)神志清楚且配合的ICU?CIPNM患者進(jìn)行的肌力強(qiáng)度檢測(cè)結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)一明顯的癥象，即由下肢開(kāi)始的、對(duì)稱性發(fā)展的肌力減退征象，最后可發(fā)展為主要以遠(yuǎn)端肌受累的嚴(yán)重的四肢癱瘓［14］。由顱神經(jīng)支配的肌肉如面部肌肉則不受其影響［7］，但呼吸肌一般均受累［11］，深腱反射有不同程度的減弱以至于消失，極度肌無(wú)力的患者在感覺(jué)恢復(fù)良好的狀態(tài)下仍可能四肢癱瘓［12］。

ICU患者出現(xiàn)ICU?CIPNM主要有5個(gè)影響因素［5?11，16］∶肌肉不活動(dòng)或肢體的制動(dòng)、糖代謝異常（尤其是高糖血癥）、多器官功能衰竭、全身性炎癥、皮質(zhì)類固醇和神經(jīng)阻滯劑的使用。其中，多器官功能衰竭是最主要影響的因素，在合并嚴(yán)重感染性休克和敗血癥時(shí)的影響表現(xiàn)更甚。此外，長(zhǎng)期異常的血鈣離子濃度也是ICU?CIPNM的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［15］。其他風(fēng)險(xiǎn)因素為∶女性、疾病嚴(yán)重程度、ICU停留時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)、血清低白蛋白、抗利尿激素和兒茶酚胺、氨基糖苷類藥物，但具體機(jī)制目前尚不明確［6，11］。針對(duì)其影響因素，盡早實(shí)施干預(yù)治療，是目前關(guān)于ICU?CIPNM的研究中均提倡的，而體感音樂(lè)療法，可作為臨床護(hù)理干預(yù)措施，能在近期有效地降低ICU?CIPNM的發(fā)生率并能改善遠(yuǎn)期預(yù)后［18?19］。

2 體感音樂(lè)療法

2.1 概念 體感音樂(lè)療法（somatosensory vibro?music therapy）概念是于1982年在國(guó)際音樂(lè)與醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)研討會(huì)上，由挪威醫(yī)學(xué)家和教育家Olav Skille界定，即以聽(tīng)、觸覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)接收及傳導(dǎo)的方式，使人體感知音樂(lè)，從而達(dá)到身心治療目的。體感音樂(lè)是通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)的旋律和軀體感受音樂(lè)振動(dòng)的結(jié)合，繼而強(qiáng)化了患者對(duì)音樂(lè)的感知，在一定程度上增強(qiáng)了音樂(lè)治療的療效。音樂(lè)是無(wú)界限的溝通方式，不會(huì)因語(yǔ)言的不同、文化的差異、教育背景的差異或情緒障礙、病痛等身心不適而降低其療效。

2.2 作用機(jī)制 體感音樂(lè)治療是通過(guò)科學(xué)應(yīng)用人體共振學(xué)原理，即以人體聽(tīng)、觸覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)的結(jié)合而感知到療法所產(chǎn)生的聲波震動(dòng)，并直接作用于人體各組織細(xì)胞，并與之發(fā)生共振，產(chǎn)生類似“細(xì)胞按摩”的作用，影響人體周身的神經(jīng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，繼而調(diào)節(jié)其生理和心理的失衡狀態(tài)［20?21］。

綜合1986年Standley在醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中使用音樂(lè)的目的的歸類和現(xiàn)有的研究成果，針對(duì)ICU?CIPNM患者，體感音樂(lè)療法在緩解其焦慮抑郁等消極情緒、提高痛閾、躁動(dòng)，改善睡眠質(zhì)量、促進(jìn)生命體征的平穩(wěn)，改善因病痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，刺激肌肉收縮并促進(jìn)神經(jīng)的功能性恢復(fù)，改善認(rèn)知等均有不同程度的療效，從而縮短患者的住院時(shí)間，改善預(yù)后，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)。蘇曉清等［22］認(rèn)為糖尿病患者的病情進(jìn)展與情緒行為密切相關(guān)，應(yīng)用音樂(lè)療法與誘導(dǎo)放松能改善患者情緒，從而輔助治療糖尿病。據(jù)臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)［23］，于術(shù)中暴露于音樂(lè)的患者能使其麻醉藥的劑量減至1／2，而將音樂(lè)治療應(yīng)用于術(shù)后的康復(fù)過(guò)程中，則可顯著減量以至不用鎮(zhèn)痛藥，繼而降低由鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。劉曉霞等［24］也有研究證實(shí)，以音樂(lè)治療作為重癥監(jiān)護(hù)室的一種輔助性的臨床干預(yù)措施，不僅能使患者的生命體征趨于平穩(wěn)，減輕焦慮癥狀，還能使其在治療過(guò)程中的痛閾提高，有效減低痛感，緩解患者的痛苦。

2.3 音樂(lè)處方的選擇 在臨床應(yīng)用中，不同的患者、不同的病種、同種病種而處于不同的病程者，其音樂(lè)處方制定是有區(qū)別的［25］。可按同質(zhì)原理［23］，對(duì)癥配樂(lè)［26］，即在綜合評(píng)估患者的文化教育背景、地域風(fēng)俗、對(duì)音樂(lè)的感知及接受水平等情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療目的選擇音樂(lè)，才能達(dá)到良好的治療效果。對(duì)于ICU機(jī)械通氣的患者，為減低疼痛和耗氧量，通常會(huì)使用止痛藥和鎮(zhèn)靜藥，但這種治療方式會(huì)明顯縮短患者有意識(shí)和活動(dòng)的時(shí)間，從而增加ICU?CIPNM的發(fā)病機(jī)率，有研究證明，比較感性和舒緩的音樂(lè)可有效地緩解其由焦慮情緒引起的不良的生理應(yīng)激反應(yīng)而具有顯著的鎮(zhèn)靜效果［27］。目前，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)取得良好的臨床效果并緩解心絞痛的音樂(lè)處方，如《春之歌》、《夜鶯》等［28］。在治療方式上，可以選擇單純的音樂(lè)治療，也可與其他方式相結(jié)合如運(yùn)動(dòng)療法、放松想像訓(xùn)練等，已有研究證明，長(zhǎng)期個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)結(jié)合音樂(lè)治療能有效改善COPD患者的預(yù)后，其生活質(zhì)量顯著提高，抑郁焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn)［29］。

3 療法實(shí)施及注意要點(diǎn)

3.1 音樂(lè)治療前 護(hù)士須綜合評(píng)估患者的身心狀況、文化教育背景等方面，及患者對(duì)音樂(lè)層面的認(rèn)知、接受度、音樂(lè)的喜好和個(gè)別體驗(yàn)等情況，以確認(rèn)患者的音樂(lè)需求、療法是否可行及選擇的音樂(lè)是否合適［30］。有意識(shí)的患者，還可與其討論合適的可使用的設(shè)備（耳機(jī)、體感音樂(lè)治療系統(tǒng)等）、對(duì)體感音樂(lè)治療的期待、時(shí)間及頻率，同時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)要告之其原理、實(shí)施方法及已知的效果，以增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心［31］。護(hù)士還需確認(rèn)患者在治療過(guò)程中能夠配合，并專注于音樂(lè)的頻率及節(jié)奏，方可確保其效果。

3.2 音樂(lè)療法的實(shí)施 在音樂(lè)開(kāi)始前，患者最好排空大小便，還要確定治療的環(huán)境應(yīng)安靜，最好在單獨(dú)的房間，有柔和的燈光，安排患者取病情允許下最放松的體位［23］。一般選擇耳機(jī)，因耳機(jī)能將外界噪音及患者之間的干擾規(guī)避到最小，以保證患者對(duì)音樂(lè)刺激的注意力。每次治療的時(shí)間最好不超過(guò)1 h，以20～45 min為宜，多為30 min。可依據(jù)患者的病情來(lái)制定療法的頻次，多數(shù)選擇每天進(jìn)行1～2次。同時(shí)幫助患者調(diào)控合適的音量，一般不超過(guò)人體感覺(jué)最舒適的音量高值即75分貝，低于60分貝能取得最佳的療效［23］。

在音樂(lè)療法開(kāi)始時(shí)，為避免情感和感覺(jué)的干擾，建議先以患者喜歡的樂(lè)曲為前奏，然后放有針對(duì)性療效的樂(lè)曲，以集中患者對(duì)音樂(lè)治療的注意力，繼而保證其療效［26］。治療過(guò)程中，建議患者在病情允許條件下可自行調(diào)控音樂(lè)播放的次序，以增強(qiáng)其在環(huán)境中的自控意識(shí)。同時(shí)觀察記錄患者的參與反應(yīng)，分析是否達(dá)到音樂(lè)療法的治療目的，如疼痛感覺(jué)有無(wú)減低、焦慮躁動(dòng)癥狀是否緩解等，但若患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)等或其他不良反應(yīng)，須立即終止。為確保獲得音樂(lè)療法的最佳效果，還需隨時(shí)評(píng)價(jià)其實(shí)施的效果，以及時(shí)調(diào)整音樂(lè)處方［32］。在音樂(lè)療法實(shí)施過(guò)程中，需關(guān)注并不斷評(píng)價(jià)效果，反饋及調(diào)整處方，不同疾病階段，其音樂(lè)需求不是固定不變的。

對(duì)于ICU?CIPNM患者，欲達(dá)到體感音樂(lè)療法的預(yù)期療效，關(guān)鍵是護(hù)理工作者能良好的運(yùn)用同質(zhì)原理綜合評(píng)估患者，同時(shí)明確是在生理還是心理層面上促進(jìn)患者的恢復(fù)，才能“對(duì)癥配樂(lè)”，并保持其對(duì)音樂(lè)刺激的注意力［23，26］。

體感音樂(lè)療法主要通過(guò)3個(gè)方面起作用∶音樂(lè)本身、聽(tīng)者本身及欣賞音樂(lè)的工具，在治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意妥善協(xié)調(diào)好3者之間的關(guān)系［33］。還應(yīng)注意音樂(lè)療法作為臨床護(hù)理干預(yù)措施時(shí)所應(yīng)遵循的原則，即目的原則、整體原則和依據(jù)患者喜好制定音樂(lè)處方的原則［26］。在音樂(lè)療法實(shí)施的過(guò)程中，護(hù)士的工作不僅是其照顧者，而且是研究者及教育者［23］。在音樂(lè)療法實(shí)施前，護(hù)士須全面評(píng)估患者，向患者及家屬簡(jiǎn)要介紹其原理、實(shí)施方法和已知的療效，協(xié)助患者選擇使用音樂(lè)治療的方式、時(shí)間、頻率等，制定預(yù)期目標(biāo)并形成一套與患者相契合的音樂(lè)治療方案；在治療過(guò)程中，護(hù)士要密切觀察并記錄患者的治療反應(yīng)，分析評(píng)價(jià)實(shí)施的效果［23］。治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)全程協(xié)助，但須明確，護(hù)士承擔(dān)的是指導(dǎo)者的身份，應(yīng)在適當(dāng)程度上參與其中，并始終注意增強(qiáng)患者于環(huán)境中的自我控制能力，防止其過(guò)分依賴。

4 開(kāi)展體感音樂(lè)療法的障礙

4.1 傳統(tǒng)觀念的約束 過(guò)去幾十年中，危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)是提供高質(zhì)量的生命支持、恢復(fù)患者的生理機(jī)能、降低病死率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者須長(zhǎng)期制動(dòng)和靜臥才可能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，因而對(duì)ICU患者的管理往往為鎮(zhèn)靜和制動(dòng)，在安靜中求得健康的恢復(fù)［27，34?35］。對(duì)體感音樂(lè)治療的療效的專業(yè)定量也缺乏評(píng)測(cè)指標(biāo)，這些可能會(huì)影響患者及家屬對(duì)音樂(lè)療法的接受度及信心。

4.2 缺乏基礎(chǔ)理論研究 體感音樂(lè)治療具有一定的臨床效果，這雖然已被大量文獻(xiàn)證實(shí)，但是如何作用于患者身心的原理研究不多，因此其作用機(jī)制目前仍不確切，無(wú)法對(duì)ICU?CIPNM患者量身定制出個(gè)性化的音樂(lè)治療方案提供專業(yè)理論支持［36］。

4.3 音樂(lè)方案設(shè)立不夠嚴(yán)謹(jǐn) 音樂(lè)的選擇有著明顯的個(gè)體化特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)展出普及的、統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。其方案的設(shè)立缺乏相關(guān)實(shí)證支持，且多數(shù)相關(guān)研究的樣本量偏小，很難具有說(shuō)服力，有待更多嚴(yán)謹(jǐn)、有力的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)制定指導(dǎo)實(shí)踐的健全的證據(jù)基礎(chǔ)，期望未來(lái)將這種低成本、無(wú)創(chuàng)性和非藥物性的護(hù)理干預(yù)措施于臨床工作中取得更好的應(yīng)用效果［36?37］。

4.4 資源缺乏 目前體感音樂(lè)療法的開(kāi)展均提倡以管理團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行，即醫(yī)護(hù)人員，音樂(lè)治療師等共同參與，使得治療具有專業(yè)性和可行性。但是，音樂(lè)療法目前在國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，專業(yè)的音樂(lè)治療師匱乏，大部分實(shí)施工作還是由臨床護(hù)士執(zhí)行。由于護(hù)士缺乏心理學(xué)及療法所需的音樂(lè)素養(yǎng)，且國(guó)內(nèi)ICU床護(hù)比甚至不能達(dá)到1∶2，護(hù)士忙于完成基礎(chǔ)護(hù)理和治療，難以協(xié)助患者實(shí)施音樂(lè)治療，故國(guó)內(nèi)開(kāi)展針對(duì)ICU?CIPNM患者的音樂(lè)治療尚缺乏大量的人力支持［38］。

4.5 較少考慮個(gè)體差異性 這是目前各種音樂(lè)療法共有的缺陷，在某種意義上已束縛了體感音樂(lè)療法在臨床的普及與推廣。音樂(lè)的療效不僅受音樂(lè)本身的影響，不同ICU?CIPNM患者的個(gè)體差異，如對(duì)音樂(lè)的認(rèn)知、喜好、接受度及個(gè)別體驗(yàn)等對(duì)音樂(lè)療法的效果均有很大的影響。因此音樂(lè)的選擇不僅要考慮患者的喜好，還要在評(píng)估其復(fù)雜病情的基礎(chǔ)上遵循“整體原則”對(duì)癥配樂(lè)。

5 展 望

ICU?CIPNM是危重患者較多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期體感音樂(lè)療法能有效地改善ICU?CIPNM患者的預(yù)后［18，19］。音樂(lè)療法雖不能完全替代現(xiàn)代醫(yī)療治愈病痛，但不失為一種醫(yī)療方法的輔助手段以有效緩解患者的身心不適。體感音樂(lè)療法療效安全、廣泛、低花費(fèi)，對(duì)護(hù)士無(wú)過(guò)高的要求，護(hù)士完全可以獨(dú)立執(zhí)行，較易在臨床護(hù)理工作中開(kāi)展。而作為與患者接觸最為頻繁的護(hù)理工作者，則應(yīng)適時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，憑借對(duì)體感音樂(lè)療法的見(jiàn)解，將之與其他治療結(jié)合應(yīng)用。作為一項(xiàng)臨床干預(yù)措施，不僅可提高患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度，還能增強(qiáng)臨床療效。患者從音樂(lè)療法的獲益值得在臨床推廣［21］。但在目前的臨床工作中，音樂(lè)療法的開(kāi)展還有許多障礙，需要醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者等相關(guān)人員予以重視，以達(dá)到相應(yīng)良好的應(yīng)用效果。未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注如何更好地開(kāi)展音樂(lè)療法，讓更多的患者從中獲益。

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R473．5

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∶2015?07?06；

∶2015?07?19）

∶1．233000安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理系；2．234000安徽宿州，蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院護(hù)理部

∶高秀敏，E?mail∶gaoxiumin801＠126．com

（本文編輯∶齊 名）