局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應用及護理

李 莉，陸 林，樊 蓉

·護理園地·

局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應用及護理

李 莉，陸 林，樊 蓉

目的 探討局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應用及護理。方法 回顧性總結98例無肝素透析患者采用局部枸櫞酸抗凝行血液透析治療的方法，并分析其效果。結果 局部枸櫞酸抗凝使透析患者血液活化凝血時間（ACT）和凝血時間明顯延長，98例患者均未出現低鈣反應。結論 局部枸櫞酸抗凝體外抗凝效果確切，無體內抗凝作用，能有效防止出血并發癥的發生，是無肝素透析患者最理想的抗凝技術。護理應注意監測患者體內及濾器后鈣離子的目標值，注意觀察枸櫞酸抗凝的并發癥，可減少枸櫞酸抗凝在血液透析治療中的風險。

枸櫞酸抗凝；血液透析；護理

體外循環抗凝是保證患者順利進行血液透析的重要手段。近年來枸櫞酸局部抗凝法（regional citrate anticoagulation，RCA）因其抗凝效果好，不良反應少，得到廣泛應用。該法原理是是利用枸櫞酸根離子與全血中游離鈣離子鰲合，形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣復合物，使血液中游離鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶及凝血過程中的其他環節引起的抗凝作用［1］。但枸櫞酸濃度、用量及治療期的護理研究文獻報道較少［2］。為觀察枸櫞酸抗凝血液透析治療的方法和療效，并探討合理的護理方式，現將我院2012年7月－2013年6月收治的98例無肝素患者應用RCA抗凝技術的治療方法、護理方式及療效探討如下。

1 對象與方法

1．1 對象 我院于2012年7月－2013年6月共收治血液透析患者98例。納入標準∶①有出血傾向視覺模擬評分（VAS）［3］≥6分；②認知力、理解力良好，治療配合度高；③透析時間≥12個月；④血紅蛋白7．5～110 g／L；⑤血小板（125～350）×109／L。排除標準∶①病情波動明顯、情緒不穩定；②高凝患者。

1．2 方法

1．2．1 血液透析 采用德國貝朗透析機、空纖維透析器，面積1．5 m2，每次透析時間限定在2～4 h，超濾量按照患者實際情況確定［4］。血管通路為自體內瘺。

1．2．2 操作 本組患者均采用血液透析治療模式。碳酸氫鈉透析液（含鈣1．5 mmol／L）。血液流量200～300 mL／min，透析液流量500 mL／min。治療開始前，20%枸櫞酸B液從動脈端以30 mL／h的速度泵入，用等滲鹽水50 mL從泵前沖血路，1次／h。

1．2．3 護理方法 ①透析過程監護∶評估患者凝血功能，監控患者血液體外循環情況，當靜脈壓上升至300 mmHg時應給予處理，防止凝血發生。評估透析器及管路凝血程度、患者出血情況等，觀察透析是否充分，避免因透析產生的后遺癥［5］。②預防空氣進入體外循環管路∶預沖前檢查濾器及管路配套是否安裝到位，各接頭連接是否緊密，預沖過程中輕拍濾器，將濾器中的空氣徹底排出，檢查各管夾是否打開。透析前使用等滲鹽水充分預沖透析器及管路。從管路采樣點采血時注意排除空氣，如果空氣已經進入濾器和管路，則按照儀器操作規程，先夾閉回輸管血液采樣點上方管路，再用注射器自采樣點抽出空氣。③保證患者有效循環血量∶上機后在患者可耐受的情況下，盡可能設置高血流量，盡量保證血流量不低于200 mL／min。嚴密觀察患者血壓變化，血壓低提示血容量嚴重不足，應給予充分補液，減少或不設置超濾脫水量。④縮短報警到恢復血泵運轉的“時間窗”∶透析治療中護士必須時刻在崗在位，及時處理報警，如動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力報警。局部枸櫞酸抗凝透析時定時用等滲鹽水沖洗透析器及管路，觀察外循環通路如靜脈壺、靜脈濾網、透析器等血液顏色、有無凝塊，如有大量凝血塊、跨膜壓升高應及時更換管路或透析器。

1．3 監測指標

1．3．1 枸櫞酸抗凝有效性指標 濾器后血鈣的濃度可以反映抗凝的效果，根據監測結果調整枸櫞酸的速度使濾器后血鈣濃度達到目標值。體外管路凝血情況的觀察∶觀察濾器靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級［6］∶0級為無凝血或數條纖維凝血；1級為濾器小于1／3纖維凝血；2級為濾器1／3～2／3纖維凝血；3級為濾器大于2／3纖維凝血。0～1級提示抗凝有效，2～3級提示抗凝效果欠佳，靜脈壺凝血程度根據觀察分為無凝血、少許凝血與明顯凝血，如果凝血不存在為無凝血，凝血不明顯或極為輕微為少許凝血，其余為明顯凝血［7］。根據濾器及靜脈壺的凝血情況結合跨膜壓動脈壓靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器。

1．3．2 枸櫞酸抗凝的安全性指標 枸櫞酸根濃度測定是最直接的方法，但非臨床常規，難以普及。一般監測血清游離鈣的水平，正常為1．0～1．2 mmol／L。一般血清游離鈣的水平保持在0．9 mmol／L以上，臨床上不會出現明顯的癥狀［8］。

1．4 統計學處理 所有數據采用SPSS 13．0進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 透析完成情況 98例均順利完成透析，其中治療時間2 h者18例次，2．5～3 h者43例次，3．5～4 h者37例次，血流量180～300 mL／min。透析器Ⅱ級凝血20例次，透析器頭及靜脈壺可見小的凝血塊；透析器Ⅲ級凝血3例次，跨膜壓升高，靜脈壓升高，動靜脈壺及透析器均有小凝血塊，更換透析器完成治療。患者在透析后臨床未出現新的出血情況，治療中未觀察到低鈣、代謝性堿中毒、枸櫞酸酸中毒等不良反應。

2．2 VAS評分和凝血指標比較 治療前后VAS評分分別為（7．9±3．5）分和（5．2±2．8）分，差異無統計學意義（P＞0．05）。透析前ACT、凝血時間分別為（98．2±18．2）s和（12．0±3．5）min，透析后分別升至（105．0±21．9）s和（13．1±4．5）min，透析后ACT和凝血時間明顯增長，差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

3．1 濾器凝血的發生原因 血液透析體外循環過程中，血液與管道濾器接觸，濾器的半透膜作為外源物質與血液接觸時將患者凝血系統充分激活，凝血系統在有效激活后出現瀑布效應，最后對凝血酶進行活化，從而導致濾器及管路凝血［9］。

3．2 選擇合理的抗凝劑 常用的抗凝方法有∶肝素鈉、低分子肝素、生理鹽水間斷沖管、枸櫞酸抗凝等抗凝方法。目前臨床發現，在血液透析治療中，常規肝素抗凝雖然效果較好，但并發癥發生率較高，心率、血壓等不良反應率較高。枸櫞酸鈉在慢性血透患者中，具有確切的抗凝作用，局部應用不良反應發生率小，效果明確［10］。

3．3 靜脈壓高報警原因分析及應急處理措施 靜脈穿刺處破裂，引發血腫；針尖吸附靜脈管壁；管路折疊受壓扭曲，靜脈管路夾子未打開；采用無肝素透析或肝素用量不足，致使患者高凝、動脈引血不足使靜脈壺濾網內或管路凝血，纖維蛋白堵塞；靜脈痙攣或體位改變等。應急處理措施∶立即消除透析機報警，查找引起靜脈壓升高的原因，迅速恢復透析機血泵運轉及體外循環的通暢，防止因凝血加重而導致患者血液丟失［11］。檢查血路管有無扭曲打折；打開靜脈回路夾，檢查靜脈穿刺部位有無滲出、腫脹，對因穿刺原因導致靜脈壓升高報警者，重新更換靜脈穿刺部位；因靜脈穿刺針貼在血管壁上，適當調整穿刺針頭位置。迅速從泵前補液口輸注等滲鹽水，觀察透析器和靜脈壺內有無凝血，如凝血嚴重立即更換管路或透析器。如靜脈傳感器進水應及時更換靜脈傳感器；如機器故障，應立即通知工程師進行維修，將患者移機后繼續進行血液透析。

3．4 提高透析護士的專業素質 護理工作的質量對血液透析治療效果起關鍵作用，護理人員必須具備高度的責任心，扎實的專科知識和臨床技能，正確預判各參數，去除報警前凝血誘因，及時發現濾器凝血的原因，做出正確的護理干預措施，延長濾器使用壽命。對新調入血透室的護士，至少進行3～6個月的準入培訓，專人帶教，重點培訓各種操作規范及流程、查對程序、護理常規等，經考試合格方可上崗。制定血透常見并發癥和突發事件的應急預案，通過理論授課、現場講解、模擬訓練等方式進行培訓，達到人人熟練掌握，以提高專科應急能力。

枸櫞酸根離子可與鈣離子結合形成難溶化合物枸櫞酸鈣，降低血液中鈣離子濃度，從而使得需要鈣離子參加的凝血過程受阻，抗凝作用良好。本例研究發現，應用枸櫞酸抗凝血后，患者ACT和凝血時間均有明顯延長，說明枸櫞酸抗凝血作用良好。黃樹生［12］研究發現，停止輸入枸櫞酸30 min后，機體可將其完全代謝排出，安全性良好。本組患者透析后均無明顯心率和血壓變化，且無加重出血現象發生，也印證了上述結論。因此，對高危出血尿毒癥患者，應首選枸櫞酸抗凝，配合治療中全面護理，能夠取得較好的治療效果。

通過對患者治療前后VAS評分比較可以發現，患者治療后癥狀無明顯改善。張麗丹等［13］研究認為，枸櫞酸能夠有效清除血液中大部分大分子毒素，在治療中，對患者心理狀態、身體狀態的有效護理也十分重要，應嚴格實行無菌操作，防止感染，密切關注患者血流量、并發癥情況，改善預后。Sutliff等［14］認為，對高危出血尿毒癥患者，應首選枸櫞酸抗凝，以達到確切的抗凝及治療效果。本研究中還發現無肝素治療對血流量要求較高，但是使用枸櫞酸后對血流量要求不高，適用于血流量不佳的患者。

綜上所述，枸櫞酸抗凝在無肝素透析患者中的應用效果良好，無肝素透析治療效果不好者可在治療中使用枸櫞酸，配合全面護理，能夠取得較好的治療效果。

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R692．5；R473．5

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．035

∶2015?09?24；

∶2015?10?29）

∶210002江蘇南京，南京軍區南京總醫院國家腎臟疾病臨床醫學研究中心

∶樊 蓉，E?mail∶konglingleweibo＠126．com

（本文編輯∶齊 名）