銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對重型顱腦損傷患者手術效果的影響

承軍，徐彬彬，查海峰，路楷

·短篇論著·

銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對重型顱腦損傷患者手術效果的影響

承軍，徐彬彬，查海峰，路楷

目的探討銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對重型顱腦損傷患者手術效果的影響。方法選擇2013年1月—2014年7月南京中醫藥大學江陰附屬醫院收治的重型顱腦損傷患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者入院后均給予綜合治療，對照組患者采用改良去大骨瓣減壓術治療，觀察組在對照組基礎上給予銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療。比較治療前、治療4周兩組患者血清清蛋白(ALB)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平變化;比較治療前、治療2周、治療4周兩組患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分;治療6個月評定兩組患者格拉斯哥預后量表(GOS)分級。結果治療前兩組患者ALB、MDA、SOD水平比較，差異無統計學意義(P＞0．05);治療4周觀察組患者ALB、SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組(P＜0．05)。治療前兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P＞0．05);治療2周、4周觀察組患者GCS評分高于對照組(P＜0．05)。觀察組患者GOS分級優于對照組(P＜0．05)。結論銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療能明顯提高重型顱腦損傷患者手術效果，減輕顱腦損傷程度，從而改善患者預后。

顱腦損傷;減壓顱骨切除術;銀杏達莫注射液;亞低溫療法;治療結果

承軍，徐彬彬，查海峰，等．銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對重型顱腦損傷患者手術效果的影響［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):69-72．［www．syxnf．net］

Cheng J，Xu BB，Zha HF，et al．Impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):69-72．

重型顱腦損傷是神經外科較常見的急危重癥，臨床上采用改良去大骨瓣減壓術治療該病效果確切，可以改善患者預后、降低術后病死率［1］，但術后致殘率和/或病死率仍高達30%以上［2］。臨床研究顯示，中藥［3］和亞低溫(32～35℃)治療［4］對重型顱腦損傷具有顯著療效。銀杏達莫注射液能明顯改善腦梗死患者的臨床療效［5］，但其應用于顱腦損傷的研究較少。本研究探討了銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對重型顱腦損傷患者手術效果的影響，旨在為臨床綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 納入和排除標準納入標準:(1)顱腦損傷后12 h內入院;(2)無其他嚴重復合傷;(3)患者家屬同意行改良去大骨瓣減壓術，并簽署知情同意書;(4)經醫院倫理委員會批準。排除標準:(1)顱腦損傷12 h后入院者;(2)嚴重高血壓、糖尿病、冠心病者;(3)精神、心理疾病或認知功能障礙者;(4)術前接受血清清蛋白(ALB)治療者。

1．2 一般資料選擇2013年1月—2014年7月南京中醫藥大學江陰附屬醫院收治的重型顱腦損傷患者60例，均經顱腦CT確診，在全身麻醉下行改良去大骨瓣減壓術，其中男41例，女19例;年齡21～65歲，平均(42．6±15．5)歲;損傷原因:車禍37例，高處墜落11例，摔傷7例，打擊傷5例;術前CT表現:腦挫裂傷合并硬膜下血腫28例，腦挫裂傷合并顱內血腫14例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫9例，顱內血腫6例，彌漫性軸索損傷和原發性腦干損傷3例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、損傷原因及術前CT表現比較，差異無統計學意義(P＜0．05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．3 治療方法兩組患者入院后立即行氣管插管、留置胃管、靜脈滴注甘露醇、止血和維持循環穩定等綜合治療。積極術前準備后，對照組患者在全身麻醉下行改良去大骨瓣減壓術，即在顴弓上、耳屏前作一長1 cm切口，沿耳郭向后上方至頂骨中線，再至額部發髻，游離骨瓣或選擇帶顳肌骨瓣，旁開正中線矢狀竇2～3 cm，充分咬平蝶骨嵴，去除顳骨鱗部，開放顱窩底，骨窗下緣平中顱窩底。放射狀剪開硬腦膜，清除血腫和壞死腦組織，充分止血后將硬腦膜懸吊在四周骨膜并給予減張縫合，張力過大者采取人工腦膜或顳肌筋膜縫合硬腦膜，去除骨瓣并逐層縫合切口。觀察組在對照組基礎上給予銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療，具體用法:入院當日開始給予銀杏達莫注射液20 ml加入0．9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d，2周為1個療程，共治療2個療程;術后6～12 h采用電腦控溫冰毯、冰帽和/或腋窩、腹股溝區放置冰袋等綜合降溫至肛溫32～35℃，降溫前給予冬眠合劑哌替啶100 mg+異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+0．9%氯化鈉溶液500 ml靜脈滴注，降溫期間監測患者生命體征、肛溫，出現寒戰者加快冬眠合劑滴速或給予肌松藥，亞低溫治療時間為3～7 d。采取自然復溫法，先停用綜合降溫措施，待肛溫以1℃/4 h升至36．5℃時停用冬眠合劑，最后撤離呼吸機。

1．4 觀察指標比較治療前、治療4周兩組患者ALB、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平變化;比較治療前、治療2周、治療4周兩組患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分變化;治療6個月評定兩組患者格拉斯哥預后量表(GOS)分級。患者于早上7:00空腹抽取外周靜脈血，離心機分離血漿，置-70℃冰箱待測，采用鄰苯三酚自氧化法檢測患者血漿MDA、SOD水平，試劑盒由軍事醫學科學院生化所提供。GOS分級，良好:恢復正常生活，即使有輕度缺陷;中度殘疾:殘疾，可獨立生活，在保護狀態下工作;重度殘疾:殘疾，清醒，生活不能獨立;植物生存:僅有最低反應，如隨著睡眠/清醒周期能睜眼等;死亡。

1．5 統計學方法采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較治療前兩組患者ALB、MDA、SOD水平比較，差異無統計學意義(P＞0．05);治療4周觀察組患者ALB、SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05，見表2)。

2．2 兩組患者治療前后GCS評分比較治療前兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P＞0．05);治療2周、4周觀察組患者GCS評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05，見表3)。

表2 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

注:ALB=血清清蛋白，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

組別例數ALB(g/L)治療前治療4周MDA(nmol/L)治療前治療4周SOD(mU/L)治療前治療4周對照組30 36．53±3．72 33．23±2．67 7．26±0．73 4．75±0．82 55．13±1．81 77．03±1．91觀察組30 35．77±4．07 34．87±3．42 7．38±0．84 4．24±0．75 54．69±1．33 82．65±1．39 t 0．762 2．060 0．592 2．562 1．067 13．061 P值值0．449 0．044 0．556 0．013 0．290 0．000

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

組別例數治療前治療2周治療4周30 6．37±1．25 10．13±1．28 11．53±1．38觀察組30 6．13±1．33 10．97±1．52 12．47±1．80 t對照組0．701 2．298 2．256 P值值0．486 0．025 0．028

2．3 兩組患者GOS分級比較觀察組患者GOS分級優于對照組，差異有統計學意義(Z=2．950，P=0．003，見表4)。

3 討論

重型顱腦損傷是由外力作用于大腦而導致的嚴重損傷，患者病情危急、病理生理機制復雜、預后差。早期標準去大骨瓣減壓術是降低顱內壓和改善預后的重要措施，但有研究提示，改良去大骨瓣減壓術較標準去大骨瓣減壓術療效更佳，可有效增加患者顱腔容量、減輕繼發性顱腦損傷［6］。因此，本研究采用改良去大骨瓣減壓術治療顱腦損傷。

改良去大骨瓣減壓術雖能及時清除顱內血腫和降低顱內壓、改善預后，但并不能完全改善重型顱腦損傷后腦組織的缺血缺氧性損傷。銀杏達莫注射液是銀杏葉提取物和雙嘧達莫精制而成的中西藥復方制劑，其主要成分是銀杏總黃酮，具有擴張腦血管、改善腦缺血、清除氧自由基和保護血管內皮細胞等作用［7］，而雙嘧達莫能抑制血小板聚集、降低血液黏度，因此，該藥能有效改善顱腦損傷患者的組織血供、保護神經元、發揮腦保護作用。翟中文等［8］采用銀杏達莫注射液輔助治療40例急性顱腦損傷患者，結果顯示患者神經功能得到明顯改善，提示銀杏達莫注射液治療急性顱腦損傷具有一定的腦保護作用。亞低溫治療是通過降低腦氧耗、腦代謝、腦組織乳酸、顱內壓和減少氧自由基、鈣超載及內源性毒性物質(興奮性氨基酸、兒茶酚胺、乙酰膽堿等)等產生腦保護作用，且已得到吳達榮等［9］和曹紅十等［10］研究證實。本研究結果顯示，治療2周、4周觀察組患者GCS評分高于對照組，提示銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療能明顯改善重型顱腦損傷患者改良去大骨瓣減壓術的手術效果，其原因可能與銀杏達莫注射液［11］和亞低溫治療［12］的腦保護作用有關。

ALB不僅是營養狀況標志物，還是反映顱腦損傷程度和預后的獨立敏感指標，楊昌立等［13］連續監測重型顱腦損傷患者的ALB，發現ALB水平與預后不良有關。本研究結果顯示，治療4周觀察組患者ALB水平高于對照組，且GOS分級優于對照組，表明銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療對改善患者預后有益。沈曉雁［14］給予老年腦梗死患者銀杏達莫注射液治療后臨床療效明顯提高、美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)評分明顯降低、血液流變學指標和神經功能明顯改善。宋向奇等［15］通過檢索文獻進行Meta分析，認為亞低溫治療重型顱腦損傷患者3 d以上可明顯改善患者神經功能和預后。因此，本研究采用的亞低溫治療時間為3～7 d。顱腦損傷時產生大量氧自由基及脂質過氧化物，從而誘導腦細胞凋亡，而腦細胞凋亡又可激活腦組織產生氧自由基及脂質過氧化物，形成惡性循環而加重顱腦損傷。顱腦損傷后SOD水平低于正常，而MDA水平高于正常，本研究結果顯示，治療后觀察組患者MDA水平低于對照組、SOD水平高于對照組，提示銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療能明顯減輕腦損傷，與胡學安等［16］研究結果一致。銀杏達莫注射液可保護血管內皮細胞、清除氧自由基，而亞低溫治療亦可減少氧自由基產生、減輕腦水腫、改善療效［17］。

綜上所述，銀杏達莫注射液聯合亞低溫治療能明顯提高重型顱腦損傷患者改良去大骨瓣減壓術的手術效果，減輕腦損傷程度，從而改善預后。但銀杏達莫注射液在常溫狀態下治療重型顱腦損的臨床療效如何，需要進一步研究證實。

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［3］邵繼偉．清熱化痰湯聯合常規療法治療重型顱腦損傷合并院內獲得性肺炎臨床研究［J］．新中醫，2015，47(1):64-65．

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［5］王國軍．銀杏達莫注射液應用于腦梗死急性期療效分析［J］．中醫學報，2013，28(11):1734-1735．

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［14］沈曉雁．銀杏達莫注射液治療老年急性腦梗死47例［J］．河南中醫，2014，34(12):2323-2324．

［15］宋向奇，陳通，付愛軍，等．亞低溫治療對重型顱腦損傷患者療效及安全性的系統評價［J］．實用醫學雜志，2014，30 (7):1136-1141．

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Im pact of Ginkgo-dipyridolum Injection Combined w ith Sub-hypotherm ia Therapy on Surgical Effect of Severe Craniocerebral Trauma

CHENG Jun，XU Bin-bin，ZHA Hai-feng，et al．
Department of Neurosurgery，Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangyin 214400，China

Objective To investigate impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma．M ethods From January 2013 to July 2014，a total of 60 patients with severe craniocerebral trauma were selected in Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，and they were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each．Patients of both groups were given comprehensive treatments after admission and modified large bone flap craniectomy，while patients of observation group were given ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy．Albumin(ALB)，methane dicarboxylic aldehyde (MDA)and superoxide dismutase(SOD)were compared between the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment;Glasgow Coma Scale(GCS)was evaluated before treatment，after 2 weeks and 4 weeks of treatment;Glasgow Outcome Scale(GOS)grading was compared between the two groups after 6 months of treatment．Results No statistically significant differences of ALB，MDA or SOD was found between the two groups before treatment(P＞0．05);ALB and SOD of observation group were statistically significantly higher than those of control group after 4 weeks of treatment，while MDA of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 4 weeks of treatment(P＜0．05)．No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before treatment(P＞0．05)，but GCS score of observation group was higher than that of control group after 2 weeks and 4 weeks of treatment，respectively(P＜0．05)．GOS grading of observation group was statistically significantly better than that of control group after 6 months of treatment(P＜0．05)．Conclusion Ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy can improve the surgical effect of severe craniocerebral trauma，reduce the severity of craniocerebral trauma and improve the prognosis．

Craniocerebral trauma;Decompressive craniectomy;Ginkgo-dipyridolum injection;Sub-hypothermia therapy;Treatment outcome

R 651

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．021

2015-02-08;

2015-04-15)

(本文編輯:謝武英)

214400江蘇省江陰市，南京中醫藥大學江陰附屬醫院腦外科