急性腦梗死患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關性研究

黃婷婷，譚峰

·臨床研究·

急性腦梗死患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關性研究

黃婷婷，譚峰

目的探討急性腦梗死(ACI)患者的肢體運動功能與梗死部位及體積的相關性。方法選取2012年11月—2013年6月在廣東省佛山市中醫院腦病科住院的ACI患者66例為觀察組，同期在該院體檢健康的老年患者30例為對照組，運用三重刺激技術(TST)檢測并計算66例ACI患者患側肢體TST剩余值，磁共振檢查了解腦梗死病灶部位和體積，采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分等方法評價ACI患者神經功能，對于對照組患者隨機選擇一側進行檢測并計算TST剩余值。分析ACI患者TST剩余值與梗死部位和體積的相關性。結果梗死病灶分布以基底核最常見，其次為皮質;TST剩余值與梗死體積呈負相關(rs=-0．334，P= 0．006)，不同梗死部位間TST剩余值差異無統計學意義(P＞0．05)。TST剩余值與NIHSS評分呈負相關(rs=-0．646，P＜0．000 1)，與簡化Fugl-Meyer運動功能評分呈正相關(rs=0．594，P＜0．000 1)。結論TST具有準確、客觀、量化的優點，是臨床評估ACI患者運動功能的理想指標，對評估患者治療效果及預后具有重要指導意義。ACI患者的肢體運動功能與梗死體積呈負相關，而與梗死部位暫無統計學意義。

急性腦梗死;三重磁刺激技術;皮質脊髓束;運動功能

黃婷婷，譚峰．急性腦梗死患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關性研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):135-136，139．［www．syxnf．net］

Huang TT，Tan F．Correlation of limb motor function and infarct location and size among patients with acute cerebral infarction［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):135-136，139．

腦梗死已成為威脅人類健康的重要疾病，而腦梗死引起的肢體癱瘓一直是臨床治療的難點之一［1］。腦梗死后患者出現肢體運動障礙，主要為損傷皮質脊髓束引起。三重刺激技術(triple stimulation technique，TST)作為一種傳統經顱磁刺激運動誘發電位的改良技術，可客觀、定量評估皮質脊髓束損傷及運動神經元丟失情況［2］。近年來，TST逐漸被應用于腦梗死運動功能評價。研究表明，TST可為急性期腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者神經功能狀況的評價和隨訪研究提供一個準確而客觀的量化指標［3］。目前關于TST評價指標與病灶部位和體積的關系罕見報道。進一步研究可以了解更多關于腦梗死影像學及肢體功能學上的關聯性，對降低疾病的致殘率和死亡率有較大意義。本研究旨在探討ACI患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關性。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2012年11月—2013年6月入住佛山市中醫院腦病科，發病時間為6 h～14 d，至少存在一個肢體運動功能障礙，經顱腦CT或MRI檢查診斷為ACI患者共66例作為觀察組，其中男39例，女27例;年齡35～80歲，平均為(65．64±9．78)歲。對照組為同期該院體檢中心體檢健康的中老年人30例，其中男16例，女14例;年齡40～80歲，平均為(65．19±10．11)歲。ACI診斷標準參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］。已排除合并其余運動障礙，如陳舊性腦梗死、運動神經元病、錐體外系疾病、肌肉疾病及腫瘤等疾病患者。兩組性別、年齡間均衡，具有可比性。

1．2 觀察指標與方法兩組分別用TST檢測并計算剩余值。觀察組:(1)應用TST客觀定量分析ACI患者皮質脊髓束損傷程度:入院后3 d內做1次TST檢查。第二個主要的偏移波幅和面積比率TST測試和對照反應(TSTtest/TSTcontrol)稱為“TST波幅比率和TST面積比率”，用來估計經顱磁刺激(TMS)興奮的脊髓運動神經元比例，這些測量結果的比率表明傳導障礙的百分比，為了統計方便本研究以TST剩余值作為一個指標，即假設該患者某肢體TSTtest/TSTcontrol提示上運動神經元傳導下降值也稱TST下降值為30%，那TST剩余值為70%。(2)磁共振檢查(magnetic resonance，MR)明確腦梗死病灶的部位，并按Pullicino公式(長×寬×CT或MRT掃描陽性層數/2)計算梗死灶體積。(3)神經科量表的測評:美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分。

1．3 統計學方法采用SPSS 17．0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;多組間比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料

組間比較采用χ2檢驗;采用秩和檢驗、Spearman等級相關性檢驗分析各指標之間的相關性。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組TST剩余值比較觀察組和對照組TST剩余值分別為(28．36±32．25)%、(94．8±1．30)%，差異有統計學意義(t=3．579，P＜0．01)。

2．2 腦梗死部位分布及不同梗死部位間TST剩余值比較ACI患者腦梗死部位分別為基底核37例、皮質12例、腦干7例、多發5例、小腦4例、丘腦1例，其TST剩余值分別為(45．82±34．67)%、(46．60±27．34)%、(51．84±37．54)%、(9．34±12．57)%、(44．58±46．48)%、55．20%(只有1例，因此不能計算標準差)。不同梗死部位TST剩余值間差異無統計學意義(F=6．519，P=0．259)。

2．3 TST剩余值與梗死體積的相關性分析ACI患者TST剩余值與梗死體積呈負相關(rs=-0．334，P=0．006，見圖1)。

圖1 ACI患者TST剩余值與梗死體積的相關性Figure 1 The correlation of TST surplus values and infarction volume in ACI patients

2．4 TST剩余值與NIHSS評分相關性TST剩余值與NIHSS評分呈負相關(rs=-0．646，P＜0．000 1，見圖2);與簡化Fugl-Meyer運動功能評分呈正相關(rs=0．594，P＜0．000 1，見圖3)。

圖2 TST剩余值與NIHSS評分的相關性Figure 2 The correlation of TST surplus value and NIHSS score

圖3 TST剩余值與簡化Fugl-Meyer運動功能評分相關性Figure 3 The correlation of TST surplus value and Fugl-Meyer score

3 討論

腦梗死發生后，面對患者的肢體癱瘓，臨床工作中我們需要一種能真實、客觀了解運動功能受損情況的評價手段，早期準確定量評估皮質脊髓束損傷程度，評估疾病嚴重程度，從而針對不同情況的患者開展個體化的治療方案，這將大大提高臨床療效，減少致殘率。

TST技術是一種傳統經TMS運動誘發電位(MEP)技術的改良方法，通過TMS和外周刺激的兩次對沖，連接中樞到外周的傳導，消除MEP的去同步化，并且通過對TSTtest曲線和TSTcontrol曲線的波幅或面積進行比較來量化中樞運動傳導障礙［2］。與目前亦較為先進的評估皮質脊髓束損傷的方法磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)相比，DTI雖能較好顯示白質纖維的結果功能變化，但其更注重皮質脊髓束解剖結構的重塑［5］，而TST重點在于皮質脊髓束功能方面的評估，故認為TST在功能評價方面可能優于DIT，可準確、客觀、定量地評估上運動神經元丟失情況，同時TST檢查的醫療費用較低，操作較為簡單，患者較容易接受，可以作為ACI患者肢體運動功能及預后或者臨床療效觀察的評估手段，值得在臨床中推廣應用。與傳統的量表評分相比，TST避免了主觀因素造成的差異，具有準確、客觀、敏感等特點，可直接檢測皮質脊髓束早期部分功能缺損程度。

本研究收集30例健康人的TST剩余值數據，TST剩余值平均為94．8%，與國外研究接近;ACI患者檢測陽性率為100%，與國內報道一致［3］。與ACI組患者進行比較，可發現ACI患者TST剩余值較健康志愿者明顯降低。而本研究表明，TST剩余值與NIHSS評分呈負相關，而與簡化Fugul-Meyer運動功能評分呈正相關，提示TST剩余值隨運動損傷程度增加而下降，由此認為這一電生理對沖技術評估ACI患者肢體運動功能障礙具有客觀性及臨床實用性。

本研究發現，ACI患者TST剩余值與梗死體積呈負相關，說明ACI患者總體梗死體積越大，其TST剩余值越低，肢體運動功能越差，TST所提示的中樞傳導障礙更為明顯。這與以往對腦梗死病灶體積的認識基本一致［6］。但在本研究中這個結果的建立，是基于忽略梗死部位單純以梗死體積計算，總的來說仍然是梗死體積大者TST剩余值較低，中樞傳導障礙更嚴重。

在ACI的病灶分布方面，本研究發現最常見的ACI梗死部位發生在基底核部位，其次為大腦皮質、腦干，這與田小衛等［7］的研究結果相近。但在不同梗死部位TST剩余值的比較中，暫未發現統計學差異，考慮可能與本研究樣本量等有關，希望未來可以擴大樣本量做進一步的深入研究。以平均值計算，以多發性梗死患者的TST剩余值最低，肢體運動功能最差，考慮與多發的病灶增加皮質脊髓束損傷，中樞傳導障礙更加嚴重有關。

綜上可見，TST可作為評估ACI患者運動損傷程度的敏感指標，具有準確、客觀、量化的優點，能夠發現臨床輕微而不易察覺的運動功能障礙，是臨床評估ACI患者運動功能的理想指標，且可作為動態觀察對比指標，對評估患者治療效果及預后具有指導意義。關于TST與影像學及功能學上的探討，將進一步研究。

［1］王擁軍．中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010［J］．中華神經科雜志，2010，43(2):1-5．

［2］Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al．Transcranial stimulation excites virtually all motor neurons supplying the target muscle．A demonst ration and a met hod improving the study of motor evoked potentials［J］．Brain，1998，121(Pt 3):437-450．

［3］蘇紅軍，謝炳．用三重刺激技術評估急性腦梗死患者預后［J］．神經電生理雜志，2008，17(3):133-137．

［4］中華神經科學會，中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經科雜志，1996，29(6):379-380．

［5］鮑莎莎，劉青蕊，張金峰，等．共振彌散張量及纖維束成像在急性腦梗死的臨床應用［J］．腦與神經疾病雜志，2009，17(3): 204-206．

［6］廖琦，周冀英，譚戈．卒中亞型急性期嚴重程度的影響因素［J］．中國卒中雜志，2007，2(10):825-828．

［7］田小衛，田柳，劉金艷．急性腦梗死與左心室功能的相關性研究［J］．中國醫藥導報，2011，8(12):29-30．

R 743．33

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．046

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

528000廣東省佛山市中醫院腦病科