腭裂中耳功能異常的綜合評估及治療方案的優化探討

蔣汶容 何濤 鄭謙 鄭瑋 石冰 楊超 李承浩

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

自從1878年德國醫師Alt首次報道了腭裂患兒與中耳疾患的密切關系，腭裂患者的中耳功能狀況開始引起國內外學者的高度關注。四川大學華西口腔醫院在20世紀90年代即開始了我國腭裂患兒并發中耳疾病的流行病學、診斷、治療、療效以及并發癥防治等一系列的研究[1-7]。國內外研究[1-8]均顯示腭裂并發中耳疾病的發生率明顯高于相同年齡段的正常人群。

目前，對腭裂并發中耳功能異常的篩查和治療，已成為腭裂序列治療的常規內容之一。國內外多數學者[3-6,8]主張對有中耳功能異常者進行鼓膜切開探查，如有中耳積液，則置入壓力平衡管（pressure equilibrium tube，PE）以改善中耳功能。但也有學者[9]認為，部分患兒隨年齡增長以及腭裂修補術后，中耳功能異常能自行好轉，鼓膜切開置管有可能出現鼓膜穿孔等并發癥，因此主張對中耳功能異常患耳采取保守治療。對于哪些情況下，應采取積極的置管治療，促進中耳功能恢復；哪些情況下，可采取保守治療，靜觀其變，讓中耳功能自行好轉，既避免置管并發癥，又不延誤治療？積極的置管治療的時機是在早期的唇裂修補術時，還是延后至腭裂整復術時？目前臨床上尚無統一的認識和標準。因此，如何對術前中耳功能篩查的指標進行綜合評估，并根據評估選擇最合適的治療方案，對指導腭裂伴發的中耳功能異常的治療有重要的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對象選自四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科2004年6月—2010年1月的住院患者。納入標準為：1）非綜合征型唇腭裂患者；2）臨床資料完整。排除標準為：1）綜合征型唇腭裂患者；2）由于神經系統疾病、代謝性疾病、傳染病、外傷、遺傳因素、噪音所致的聽力減退患者；3）耳科測試前有感冒、上呼吸道感染及增殖體肥大疾病患者；4）鼓膜穿孔側患耳。

共納入伴發中耳功能異常腭裂患者的患耳469耳，并對其中62例同時有唇裂的腭裂患者的124側患耳進行了縱向追蹤。

1.2 耳科測試

1.2.1 外耳道和鼓膜視診 四川大學華西醫院耳鼻喉科專科醫生直視下檢查所有符合納入標準與排除標準的患者外耳道及鼓膜，清除耵聹及異物。

1.2.2 聲導抗測試 四川大學華西醫院聽力中心專科醫生采用GSL-tympstar型聲導抗儀對患者中耳功能進行評估，測量包括鼓室圖、鼓室壓、聲導納等。

鼓室圖為以外耳道壓力為橫坐標，聲導納為縱坐標的變化曲線。根據曲線的形狀分為A、B、C型和異型鼓室圖。A型：為正常鼓室圖，提示中耳功能正常；B型：提示中耳積液；C型：多見于咽鼓管功能不良，咽鼓管欠通暢；異型：不能將其歸入以上任何一型的鼓室圖，提示中耳功能異常。因B型、C型、異型鼓室圖均存在中耳功能異常，故本研究將這3種類型均歸為異常鼓室圖。

鼓室壓為鼓室內的壓力，正常范圍為-150～+150 dapa。

1.2.3 純音測聽 純音測聽檢查需要患者的理解和配合，故一般只適用于3歲以上患者。本研究中有128耳進行了純音測聽。正常人語音頻率范圍為500～2 000 Hz，以該范圍內的氣導閾值的均數作為患耳聽閾，代表患耳的聽力。聽閾值在25 dB以下視為正常聽閾范圍，聽力損失大于25 dB的患耳視為有聽力損失。

1.3 資料記錄

記錄項目包括年齡、性別、臨床分類、術前耳科檢查結果、手術時間及術式、術中鼓膜穿刺中耳積液情況。

1.4 數據分析

所有資料采用SPSS 11.0軟件進行統計分析。計數資料構成比差異分析采用卡方檢驗，中耳積液與聲導抗測聽、純音測聽結果關系分析采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 各型異常鼓室圖患耳的中耳積液率

對術前檢查為異常鼓室圖的469側患耳，在腭裂修補術畢進行鼓膜穿刺。異常鼓室圖的中耳積液率為33.7%（158/469），其中鼓室圖為B、C、異型者積液率分別為50.3%（97/193）、34.8%（8/23）和20.9%（53/253）。

2.2 各型異常鼓室圖患耳積液與鼓室壓的關系

B型鼓室圖患耳的鼓室壓一般為正常，其鼓室壓圖較為平坦，無明顯峰值，故在此僅對C型與異型鼓室圖進行研究。

對于23側C型患耳，8側積液耳的平均鼓室壓為-243.1 dapa；15側無積液耳的平均鼓室壓為-193.3 dapa。對兩組進行獨立樣本t檢驗，尚不能認為積液耳的鼓室壓高于無積液耳（P>0.05）。

253側異型鼓室圖患耳中，200例無積液患耳，其平均鼓室壓為-95.7 dapa；53例積液耳平均鼓室壓為-112.7 dapa，對兩組進行獨立樣本t檢驗，尚不能認為積液患耳的鼓室壓低于無積液耳（P>0.05）。同時以鼓室壓為-150 dapa為分界，將積液耳以及無積液耳行四格表卡方檢驗，尚不能認為低于-150 dapa的異常鼓室壓的患耳積液率更高（P>0.05）（表1）。

表1 異型患耳的鼓室壓分布與中耳積液的關系Tab 1 Relationship between tympanic pressure of type Anomaly and middle ear fluid

2.3 各型異常鼓室圖患耳積液與聽力損失的關系

2.3.1 B型鼓室圖患耳積液與聽力損失的關系 對于193側B型患耳中年齡較大患者的60側耳進行了純音測聽，23耳積液，其平均聽閾為39.5 dB；37耳無積液，平均聽閾為26.7 dB。對兩組進行兩獨立樣本t檢驗，結果表明B型鼓室圖且有積液的患耳聽力損失明顯高于無積液患耳（P=0.001）。

2.3.2 異型鼓室圖患耳積液與聽力損失的關系 對于253側異型患耳中有68側進行了純音測聽，18耳積液，其平均聽閾為32.4 dB；50耳為陰性，其平均聽閾為32.6 dB，對兩組進行獨立樣本t檢驗，結果表明異型鼓室圖即使有積液，對聽力的影響也不大（P>0.05）。

由于本研究中C型鼓室圖患耳僅為23側耳，且患者年齡普遍偏小，不能配合純音測試的完成，故本研究中未能對C型鼓室圖患耳積液與聽力損失的關系進行討論。

2.4 腭裂患者中耳功能狀況的動態監測

對62例唇腭裂患兒的124側耳間隔1年的兩次鼓室圖變化進行統計分析。患兒首次測試在唇裂修復術時，年齡為3～15個月，平均年齡為5個月。6～18個月后，平均11個月再次入院行腭裂整復術時，再次行聲導抗測試（表2）。對兩組進行卡方檢驗，表明在唇裂修復術時至腭裂整復術時，患兒的中耳功能無明顯變化（P>0.05）。

表2 唇腭裂患者中耳功能的動態變化Tab 2 Changes of various types of tympanograms in both cleft palate and lip

3 討論

1974年，Paradise等[10]首次對B型鼓室圖患者行鼓膜穿刺，82%～90%的患者有中耳積液。2004年，嚴福波等[11]報道B型鼓室圖患耳積液率為90%。鄭瑋[12]大樣本統計報道B型鼓室圖患耳積液率為73.3%。以前的學者大多只關注B型鼓室圖患者的積液情況。2006年本課題組鄭瑋[12]初次報道23例異型鼓室圖患耳積液率為43.5%。提示：一般認為B型鼓室圖與中耳積液密切相關的傳統觀念有一定的缺陷，其他類型的異常鼓室圖患者也可能有中耳積液。

本研究在加大樣本量的基礎上對異型鼓室圖的253耳進行了鼓膜穿刺，積液率為20.9%。進一步對中耳積液與中耳鼓室壓的關系進行統計分析時，以正常鼓室壓的臨界值-150 dapa為分界，將異型鼓室圖積液耳以及無積液耳的鼓室壓各分為兩組，積液耳的平均鼓室壓比無積液耳低17 dapa。行四格表卡方檢驗，如果取95%的可信區間，尚不能認為鼓室壓低于-150 dapa時，患耳積液率會增高（P>0.05）。但如果將可信區間放寬到90%，取P值為0.1，則可認為鼓室壓低于-150 dapa的患耳積液率更高。

本研究469側患耳中C型鼓室圖僅23側，相對其他類型，樣本量最小。2006年鄭瑋[12]的研究中對僅有的6側C型鼓室圖患耳穿刺，積液率為100%。盡管又收集了隨后幾年的病例，仍顯不夠。23例中的8例積液患耳，其平均鼓室壓為-243.1 dapa；15例無積液耳的平均鼓室壓為-193.3 dapa，二者間差異無統計學意義（P>0.05），但如將P值放寬到0.1，則可認為C型鼓室圖積液患耳的鼓室壓與無積液患耳的鼓室壓有差異。提示：對于C型鼓室圖的患耳，其鼓室壓越低，積液的可能性越大。

將B型鼓室圖的中耳積液與聽力損失程度進行分析，發現B型鼓室圖且有積液的患耳聽力損失明顯高于無積液患耳。而異型鼓室圖患耳積液與聽力損失的關系不大。提示：B型鼓室圖且有積液的患耳，應該積極治療。筆者建議：對于B型鼓室圖的患耳，穿刺發現中耳積液，應行鼓膜切開置管術，否則影響聽力；而對于異型鼓室圖的患耳，即使穿刺發現中耳積液，也可先行保守治療，暫不置管。為何不同類型鼓室圖伴發的中耳積液，對聽力的影響各異，是否與積液存留的時間長短、黏稠度、積液量等因素有關，有待進一步證實。

對于鼓膜切開置管術的置管時機選擇，雖然已有一些前瞻性研究出現，但是由于缺乏高質量、有說服力的隨機對照試驗，現今并沒有可靠的臨床治療標準，因此，在這一點上存在較多爭議。許多學者[4-5,7,13-15]主張在腭裂整復術的同時行PE管置入。Valtonen等[16]對39例唇腭裂患兒在首次鼓膜切開置管后的6年進行了追蹤，發現其中耳狀況、聽力水平等都較術前有顯著的提高，因此也提倡早期鼓膜切開置管。Hubbard等[17]比較了24個在嬰兒期置管（平均置管年齡為3月齡）和24個分泌性中耳炎進展至癥狀明顯時再置管（平均置管年齡為30月齡）的患兒的中耳功能、語言發育、行為認知、智力及社會心理等，發現兩組之間并不存在顯著的差異，而早期置管組出現穿孔、鼓膜鈣化等并發癥明顯增加。英國國家健康臨床優化研究院2008年發布的臨床治療指南建議：在完善的耳科檢查與聽力評估后，在腭裂整復術中同期PE管置入。還有一些學者[18]提出應當在患兒6～7歲以后，也即咽鼓管功能開始發育之時，再實施鼓膜切開置管術。Knapik等[19]甚至提出此類手術應該在患者12歲以后再進行。

本研究對62例唇腭裂患者在唇裂修復術時及腭裂整復術時的中耳狀況縱向追蹤，結果發現，兩個時間點之間的中耳狀況處于較穩定狀態，既無加重，也無好轉。提示在腭裂整復術時再考慮鼓膜切開置管并不會造成治療時機的延誤。另外，考慮患兒在唇裂修復術時外耳道較小，可供手術操作的空間小，對手術精度要求更高，而在進行腭裂手術時，隨著年齡的增長，外耳道變寬，手術操作較易，創傷減小，置管的并發癥也會相應減少。因此，筆者建議對有中耳積液的患兒選擇在腭裂整復術的同期進行PE管的置入。

綜上所述，本研究結果表明，多種類型的異常鼓室圖都可能中耳積液，但發病率不同。鼓室壓低于-150 dapa的異常鼓室圖患耳，應在腭裂整復術時穿刺排查；B型鼓室圖且有積液的患耳，應該積極治療，在腭裂整復術中同期行鼓膜切開置管術，否則可能會對聽力產生影響；而異型鼓室圖的患耳，即使穿刺發現中耳積液，也可先行保守治療，暫不置管，但要密切隨訪。1年的縱向追蹤監測表明：在腭裂整復術時行鼓膜切開置管，創傷小，且不會造成治療時機的延誤。

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