個性化鈦網聯合多孔高密度聚乙烯矯正眼眶骨折伴眼球內陷畸形

孫黎波 肖金剛, 蘭玉燕 熊義林 張力 周航宇 張磊

1.瀘州醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科；2.口頜面修復重建和再生實驗室；3.瀘州醫學院附屬醫院放射科，瀘州 646000

近年來隨著交通事故增多，眼眶骨折發病率逐漸上升。眼眶骨折一般分為兩類，一類是眶緣骨折，另一類是眶壁骨折。目前對于眶緣骨折的治療，多數學者已達成共識，但眶壁骨折常導致眼球內陷、眼球下移、復視、視力障礙、眼球運動受限及影響美觀等功能障礙，目前關于眶壁骨折的治療仍然存在諸多問題。

本研究通過鏡像技術與快速成型技術制作個性化鈦網重建眶壁，聯合多孔高密度聚乙烯（Medpor）植入矯正眼球內陷以及眼球下移畸形，取得了較理想的整復效果。鏡像技術即反求工程技術（reverse engineering technique），是將實物變為計算機輔助設計模型相關的數字化技術、幾何模型重建技術和產品制造技術的總稱，是將已有產品或實物模型轉化為工程設計模型和概念模型，在此基礎上對已有產品進行解剖、深化和再創造的過程。快速成型（rapid proto-typing，RP）技術是在計算機的控制下，根據物體的計算機輔助設計模型或CT數據等，通過材料的精確堆積制造物體的數字化成型技術[1]。計算機將CT數據轉化成快速成型系統通用的數據輸入格式，與計算機輔助設計及制造技術相結合，精確地復制出與生物形體具有相同形狀的形體模型[2]。

1 材料和方法

1.1 臨床樣本

選取2010年10月—2013年12月于瀘州醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科接受治療的眼眶骨折18例，其中，眶下壁骨折9例，眶內側壁骨折2例，眶內下壁骨折并發上頜骨骨折4例，眶外下壁骨折并發上頜骨、顴骨顴弓骨折3例。患者主要臨床表現為眼球內陷、復視、運動障礙和面部畸形。所有患者均完善術前輔助檢查，排除手術禁忌。手術時間為傷后7～60 d。

1.2 鏡像和快速成型技術制作個性化鈦網重建骨折的眼眶

所有患者術前均行眼眶軸位、冠狀位及矢狀位CT掃描及三維重建，采用0.625 mm 層厚，掃描范圍從顱頂到下頜骨下緣，掃描條件為工作電壓120 kV，電流150.00 mAs，分辨率512像素×512像素；掃描后的數據通過DICOM接口從CT主機傳到影像工作站，然后以DICOM格式將其刻成光盤；通過計算機將CT圖像中眼眶及顱頜面骨斷層數據進行三維重建，應用反求技術翻轉健側圖像軟件得到患側的正常圖像，利用計算機輔助設計和制造技術將重建圖形轉換成反映眼眶骨原形的三維圖形數據，將數據轉化為快速成型機使用的STL文件格式；將數據輸入激光快速成型機（上海市激光快速原形及模具制造中心），通過激光掃描選擇性聚合高分子聚苯乙烯環氧樹脂粉末，制備出損傷眼眶的實體模型及修復眼眶的實體模型，術前于實體模型上制作用于重建眼眶的個性化預成形鈦網。

1.3 手術

采用瞼緣下階梯狀皮瓣切口聯合口內齦頰溝切口、頭皮冠狀切口或面部小切口入路，沿瞼緣下2～3 mm處水平切開皮膚、皮下，達眼輪匝肌淺面，沿眼輪匝肌瞼板前部分淺面與皮膚銳性分離，縱深約5 mm處切開眼輪匝肌橋至深面，順眶隔淺面向下達眶下緣。于眶下緣3 mm切開骨膜附著，自眶下緣處剝離骨膜，顯露眶下壁骨折斷端。可視骨折情況附加內眥切口，弧形切開皮膚、皮下，然后直接剝離至骨面，顯露眶內側壁骨折斷端。術中避免損傷淚囊、淚道系統及眶下神經血管束。顯露骨折斷端后，松解、復位骨折斷端，解除嵌頓于上頜竇及篩竇內的眶內容物，將移位的眶內容物還納到眶內，鈦網植入前需對骨折區行徹底分離，清除碎骨片，充分顯露骨折后緣及內外側緣，植入個性化鈦網重建眼眶。術中確定眼外肌及軟組織無嵌頓，鈦網的邊緣超過骨缺損的范圍且與骨折邊緣完全閉合后，用鈦釘于眶下緣處將鈦網固定，根據眼球內陷程度植入多層Medpor材料補充眶容積的不足，用可吸收縫線或生物黏合劑將Medpor固定在鈦網上，術區充分止血，分層縫合術區。

1.4 治療效果評價

術后7 d內常規觀察患者視力、視野、眼球動度及有無復視，并進行眼球運動功能的訓練。7 d后拆除術區縫線，復查眼眶軸位、冠狀位、矢狀位CT及三維重建，檢查鈦網植入位置。應用眼球突出度計（Hertel眼球突出計）測定術前和術后2周及6月的眼球突出度，以測量值作為療效評價的參考指標，術后雙眼突出度差異小于1 mm表明矯正效果良好。

2 結果

術后復查結果表明，18例患者的個性化預成形鈦網均能精確重建骨折的眼眶，眼、面部外形及眼功能顯著恢復，術中術后均未發生嚴重并發癥。18例眼球內陷患者中，17例完全矯正，1例矯正欠佳，為靠近眶尖部的內下壁骨折。13例有復視癥狀的患者，12例復視基本消失，余1例復視癥狀有明顯改善。10例眼球運動受限患者，術后眼球運動功能均恢復正常。1例眶下壁骨折的患者術后出現眶下區麻木，術后6月癥狀緩解。

典型病例：男性患者，38歲，因交通事故致左眶外下壁骨折并發左上頜骨、左顴骨顴弓骨折及左眶外下壁部分骨缺損，患者左側眼球內陷、眼球下移，左眼球上轉功能受限，復視明顯。該病例術前行CT掃描，并應用反求與快速成型技術制作頭顱仿真實體模型，于模型上制作個性化鈦網，術中植入個性化鈦網修復左眶外下壁骨折及骨缺損部分，植入多層Medpor材料補充眶容積的不足。術后復查CT顯示鈦網重建骨壁的位置與健側對稱?；颊咝g后未出現感染、排異和鈦網移位等并發癥，眼球內陷、眼球下移得到矯正，眼球上轉運動功能恢復，術后1周患者復視消失，視力、視野以及眼球動度正常（圖1）。

圖1 個性化鈦網聯合Medpor材料矯正眼眶骨折伴眼球內陷畸形典型病例Fig 1 Typical case of reconstruction of orbital fracture with enophthalmos using customized titanium mesh combined with Medpor

3 討論

眼眶結構復雜，由眶緣和圍繞眶內容物的眶腔組成，顴骨構成眶外側緣和部分外側壁，蝶骨大翼構成眶腔外壁，上頜骨構成眶下緣和眶底，額骨構成眶上緣和眶頂，篩骨眶板構成眶內側壁?？繇攲⒖羟慌c前顱窩分開，眶內壁將眶腔與鼻腔和篩竇分開，眶底將眶腔與上頜竇分開?？艟壒琴|較厚、強度高、抗力強，而眶壁骨質薄、強度差、易碎。眶尖骨質變厚，保護視神經。這些解剖特點決定眶壁為眼眶骨折的好發部位。目前有很多種眼眶骨折的修復材料應用于臨床，包括自體骨和人工骨材料[3]。自體骨主要為顱骨外板、下頜骨外板[4]、上頜骨前壁、肋骨等，人工材料包括高密度多孔聚乙烯、羥磷灰石骨片、鈦網等。鈦網具有良好的組織相容性、易加工塑形、易固定、質輕且堅韌等優點，并且鈦網上的多孔有利于肉芽組織貫穿生長，具有較強的抗感染能力，是修復眶壁骨折的理想材料[5]。安金剛等[6]研究顯示，計算機輔助制作個性化鈦網技術在重建眶壁形態、眶壁修復范圍和置入深度等方面均優于自體骨、人工材料移植等傳統的重建方法。也有學者指出鈦網網架細小和邊緣銳利能慢性切割術區軟組織致鈦網外露。本文術中均采用球鉆打磨鈦網邊緣，使之圓鈍，術后無1例患者出現鈦網外露。

眼眶骨折可引發一系列并發癥，其中主要是眼球內陷、復視、運動障礙。為防止此類并發癥的發生，則必須修復眼眶骨折，達到解剖復位，并恢復眶內容物的原有解剖位置。既往修復材料的最終塑形主要憑術者的經驗來完成，在吻合性、兩側對稱性和骨性標志的修復等方面存在一些缺憾[7]。傳統的治療方式，術者在術中通過對骨折區域形態的觀察，依據個人經驗修整鈦網，由于眶周入路手術視野狹窄，術者無法準確觀察到骨折區域的形態，且骨折后正常的解剖結構被破壞，無法準確地塑形和修剪鈦網，手術中術者在手術區域內需要反復進行嘗試比較，對鈦網進行反復調整，很難恢復眶壁的正常解剖形態。

由于在影像診斷、手術入路、植入材料和醫學軟件領域的進展[8]，鏡像技術與快速成型技術在臨床廣泛應用，可以真實地再現眼眶解剖結構及其相互關系，為準確了解眼眶畸形情況、制定科學合理的手術計劃提供重要依據[9-10]。王兆艷等[11]對存在眼球內陷、眶壁缺損、骨性眶腔擴大和眶內軟組織疝出的眼眶骨折患者，應用預成形鈦網行眶壁修復重建，術中術后均未發生嚴重并發癥，術后CT檢查表明眶壁骨折及骨缺損得到了精確的修復。本研究術前通過眼眶實體模型，可以實現在眼眶實體模型上直接比對，對鈦網進行一次性精確修剪，同傳統鈦網植入術相比，可減少術中進入眼眶的嘗試比對次數，提供更精確性的修復，并顯著縮短手術時間，簡化手術過程[12]。由于術前考慮了眼眶內的解剖特點，術中可以避開眼眶內重要的解剖結構，明顯減少并發癥的發生率。

本研究對眶壁骨折患者使用個性化鈦網將移位的眶內容物還納到眶內，直接將鈦網覆蓋斷端，完全將眶內容物托起，并將鈦網固定于眶下緣，避免了在術中臨時修剪鈦網，同時也解決了解剖復位不準確的問題。復雜性眼眶骨折由于骨折錯位明顯、骨缺損大且跨域不在同一平面的解剖區，采用傳統的手術方法將鈦網塑形成彎向眶內的凹度并術中修剪多余邊緣，很難達到較好恢復骨性眶腔解剖外形的效果。本研究表明，應用快速成型技術預制成形個性化鈦網在修復眼眶復雜性骨折方面的優勢明顯，可取得較好的效果。

雖然個性化鈦網較傳統方法有許多優勢，但也存在一些問題，比如鈦網不能起到多層填充從而縮小眶腔容積，因此不適用于有眶內容物不足、眼球內陷明顯的眼眶骨折[13-14]。為解決這類問題，筆者用個性化鈦網重建眼眶內側壁、底壁或外側壁，在鈦網的基礎上再根據眼球內陷的程度植入片狀Medpor材料補充眶腔容積，恢復眼球的眼位，包括上下、左右及前后位置，有效地矯正了眼球內陷及眼球下移畸形。為了防止植入的鈦網或Medpor發生移位，用鈦釘將鈦網固定于眶緣，用可吸收縫線或生物黏合劑將Medpor固定在鈦網上，取得了良好的療效。

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