腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的臨床分析與治療體會

楊華強

(山西古交礦區總醫院普外科　山西　太原　030200)

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腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的臨床分析與治療體會

楊華強

(山西古交礦區總醫院普外科山西太原030200)

【摘要】目的：討論總結腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺的預防和診治。方法：對我院2009年6月-2012年8月368例腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏的7例進行回顧分析。結果：368例腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏的7例，保持引流通暢治愈4例，1例二次手術與膽總管內置T管引流，二次手術行膽腸吻合1例治愈，二次腹腔鏡下行迷走膽管縫扎、膽汁清創引流1例治愈，未出現嚴重并發癥及死亡病例。結論：腹腔鏡膽囊切除術后最常出現的并發癥之一是膽漏，如果不能早期發現并及時出理，會出現嚴重的后果。故能夠嚴格掌握腹腔鏡膽囊切除術的術后適應癥，熟悉解剖關系，熟練的手術操作技能和豐富的手術經驗是避免腹腔鏡術后膽漏的關鍵之處。

【關鍵詞】腹腔鏡;膽囊切除術;膽漏

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小，恢復快，并發癥少的特點，目前隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經逐步取代開腹膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發癥之一是膽漏。如未能及時發現及處理，治療時間長，且出現的后果較嚴重，故膽漏應該引起醫護人員的高度認識。對我院2009年6月-2012年8月368例腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏的7例進行回顧分析。探討總結腹腔鏡膽囊術后發生的原因及有效的處理措施。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我院自2009年6月-2012年8月共行368例腹腔鏡膽囊切除術，其中7例出現膽漏，本組男5例，女2例，年齡43-67歲，平均年齡52歲，急性膽囊炎膽囊結石4例，慢性膽囊炎膽囊結石3例，患者在術前均行腹部彩超和MRCP檢查。術后文氏孔均置潘氏引流管引流。

1.2 治療 本組7例患者中，4例患者術后1～3d腹腔潘氏引流管引出膽汁樣液體，約有60～350ml/d，行B超發現膈下、肝周無積液，保持引流通暢，至術后10～15d，腹腔引流液為淡黃色，2～5ml/d，拔除引流管。1例患者術后第3d出現上腹部劇烈腹痛腹脹，伴發熱，CT及彩超發現膈下積液，肝下積液，二次在腹腔鏡下清理膈下、肝下膿性膽汁，發現膽囊床創面存在迷走膽管漏，縫扎迷走膽管，置引流管保持引流通暢治愈。1例患者術后8h時出現腹痛，二次腹腔鏡探查發現膽囊管殘端未完全夾閉，用生物夾重新夾閉。1例患者術后1d出現右上腹部脹痛，程度劇烈，二次開腹手術發現為肝總管部分損傷，于膽總管內置T管引流，術后半年拔除T管。

1.3 結果 患者均全部治愈，腹腔引流管引流液為淡黃色，2～5ml/d可拔管，未出現并發癥及不良后果。

2.討論

腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的發生率為1%，其主要的發生原因為肝外膽管損傷，膽囊管殘端漏或生物夾脫落，副肝管、膽囊床毛細膽管或迷走膽管漏。目前腹腔鏡技術在基層醫院以廣泛的開展，導致其能力水平高低不一，對腹腔鏡膽囊適應癥和禁忌癥的把握及術者對肝總管、膽總管、膽囊管關系的熟練認知和手術操作能力的水平也是術后膽漏發生率高低的一個重要原因。嚴格的腹腔鏡手術理論和手術操作技能的培訓是預防膽漏的一個重要措施，初學者應嚴格把握手術指征，術中要有足夠的耐心，操作時應謹慎細致，不要過度的牽拉膽囊管，以免使膽總游離管形成夾角，容易部分損傷或當做膽囊管橫斷，在游離膽囊時應緊靠膽囊，以免損傷迷走膽管或副肝管。

膽漏患者主要表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，更嚴重者甚至出現感染性休克表現，危急生命。腹腔鏡膽囊切除術后患者，一定要嚴密觀察引流管情況，如果患者引流管引流出黃色膽汁樣液體，則可診斷膽漏，對于迷走膽管漏，副肝管及膽囊管殘端漏，這種膽漏由于破口較小，膽汁引流量多在100ml/d以下，500ml/d以上的膽漏多為膽總管橫斷損傷或下端夾閉，200～500/d的膽漏多為膽總管及右肝管側壁損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落。

對于膽漏診斷明確后治療的主要原則是保持充分的引流通暢和預防感染，同時引用生長抑素減少膽汁的分泌，保持水電解質平衡，充分的營養支持，抗感染治療，如果術后發現膽漏，但引流通暢，無腹部體征，基本可治愈，對于引流量較大，且患者有腹膜炎體征，應及時手術，術中反復沖洗創面，保持術野清晰，尋找膽漏的原因，如發現為膽總管橫斷，首選膽腸吻合術，如為膽囊管殘端漏，應給與鈦夾夾閉或縫扎，對于膽總管或右肝管側壁損傷則行膽總管置T管引流，術后務必保持引流通。

總之，在行腹腔鏡膽囊切除術時，應保持冷靜的頭腦，術者必須掌握肝門部的解剖，以及可能出現的變異的解剖學知識，保證術野創面的清晰，仔細處理膽囊床，注意存在毛細膽管或迷走膽管漏的可能，降低患者的痛苦，減少住院花費。

參考文獻

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【中圖分類號】R575.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0125-02