后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術21例體會

付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密

后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術21例體會

付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密

目的 總結腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤的經驗。方法 回顧性分析采用后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤21例患者的臨床資料。結果 21例手術全部成功,其中14例腎上腺腺瘤行后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術,病理回報為腺瘤；術后血漿皮質醇均恢復正常，未出現腎上腺危象，術后病理與臨床診斷相符，術后3例腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后病理診斷與術前診斷相符，血壓恢復良好、可控。術中出血量30～90mL,平均(60±10)mL,無須輸血;手術時間35～95min,平均(65±15)min；術后留管48h；1～2d即可起床活動；1例因術后發熱住院20d出院，余20例術后住院時間6～9d。19例隨訪6～14個月，平均(10±2)個月，血壓、化驗檢查均正常。結論 腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤有創傷小、并發癥少、安全有效、患者術后恢復快、住院時間縮短等優點。

腎上腺腫瘤;手術；腹腔鏡

腎上腺腫瘤的外科治療方法，以往常用的是開放性切除術，術后療效可靠，可是腎上腺位置深，術野顯露困難，故而切口較大，創傷也大，術后恢復時間較長。近十多年來腹腔鏡手術技術的發展為腎上腺腫瘤的外科治療帶來了跨越式的進步，在腎上腺腫瘤的手術治療中，腹腔鏡手術已經逐步代替了開放性手術成為腎上腺腫瘤手術治療的首選辦法，腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除手術比以往行開放性手術切除腎上腺腫瘤具有手術創傷較小、術中出血量少、術后切口疼痛明顯減輕、手術切口愈合快、住院時間明顯縮短等優點，已逐漸被廣范的患者和泌尿外科醫生所接受和采用。本院對21例腎上腺腫瘤患者施行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，術后療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2013年12月黑龍江省雞西礦業集團總醫院泌尿外科采用后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤21例。其中男13例，女8例。年齡22～63歲，平均(42±3)歲，其中4例為皮質醇腺瘤患者，血漿皮質醇術前化驗均明顯升高，術前CT發現患側腎上腺明顯增生伴腫物，14例本組患者病史中具有典型的高血壓伴低血鉀的臨床表現,術前強化CT及三維重建CT發現腎上腺腺瘤，腫瘤直徑2.5～4.5cm不等。3例患者有典型的陣發性惡性極高血壓表現及體位性高血壓，收縮壓有時可高達200mmHg（1mmHg=0.133kPa），偶伴心悸，實驗室檢查血兒茶酚胺量明顯升高，術前診斷為嗜鉻細胞瘤，術前CT測得腫瘤直徑分別為3.1cm、4.3cm和4.7cm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 3例嗜鉻細胞瘤患者術前口服酚芐明和β-受體阻滯劑準備3周，充分控制壓、靜脈按比例輸入晶體及膠體擴容；監測中心靜脈血壓；皮質醇增多癥患者術前2天開始給予補充糖皮質激素;醛固酮增多癥患者術前根據血離子化驗給予適當補鉀。

1.2.2 手術方法 取健側臥位，用乳膠手套及50 mL大注射器制備后腹腔操作空間。適當抬高腰橋伸直患側下肢盡量增加操作空間。我們多數放置3個trocar，個別病例放置4個trocar，其中A點位于肋脊角處。B點位于腋中線髂嵴上1cm處。C點位于腋前線11肋下。在A點處用尖刀切開皮膚2.0cm，用大彎血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜進入后腹腔。鈍性推開后腹膜后，放置入已制備好的乳膠無菌手套當作擴張氣囊。充氣600～800mL左右，取出擴張氣囊。在手指引導下，在B點放置10mm trocar。在C點和A點分別放置5或10mm trocar。進入腹腔鏡入后腹腔后，首先用超聲刀分離腹膜、Gerota筋膜外的脂肪組織。分離的順序一般是從上而下，從里到外。在分離腹膜外脂肪過程中，要注意避免切破腹膜。仔細辨認腰大肌、腎周筋膜、前、后腹膜返折等重要解剖標志。切開腎周筋膜，分離腎周筋膜上至膈肌，下至髂窩上緣水平。然后，沿著腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的間隙，向內側深部分離，充分顯露腎上腺和腫瘤的前部表面。再沿著腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的間隙分離腎上腺的外部側面，一直到與第一個分離面會到一起。切開腎上極處脂肪，顯露腎上極，沿腎上極表面與腎上腺底部脂肪囊之間的間隙分離腎上腺底部，從而完整游離腎上腺及腫瘤。腫瘤表面用吸引器或分離鉗鈍性游離，基底部以為防止出血用Hem-o-lok夾閉后切斷，完整的切除腫瘤。再置入自制的標本袋將腫瘤標本放置入自制標本袋中經12mm Trocar內取出。適當降低氣腹壓力，嚴格止血，止血滿意無活動性出血后，從B點放置膠管引流于腎上腺窩處，完全釋放氣腹，取出Trocar，縫合切口。標本送病檢。

2 結果

21例手術全部成功，其中14例腎上腺腺瘤行后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術，病理回報為腺瘤，術后血漿皮質醇均恢復正常，未出現腎上腺危象，術后病理與臨床診斷相符，術后3例腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后病理診斷與術前診斷相符，血壓恢復良好、可控。21例手術術中出血量30～90mL,平均(60±10)mL，無輸血病例；手術時間35～95min,平均(65±15)min；術后患側腎周留置膠管引流48h；1～2d即可下床活動；1例患者因術后發熱懷疑感染而延長住院時間至20d出院，其余20例患者術后住院時間均為6～9d。19例患者術后隨訪6～14個月，平均(10±2)個月，術后血壓及各項血液化驗指標均正常。

3 討論

近十幾年來，由于腔鏡手術的技術不斷進步及各種腹腔鏡手術設備和器械的不斷更新，腎上腺腫瘤的手術治療已經很少用傳統的開放手術治療，絕大部分采用了后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術[1-2]。由于泌尿外科醫生在開放手術時代更多采用熟悉腹膜后途徑手術，故而對后腹腔的解剖結構入路掌握得更加熟練。當然，具體采用何種手術徑路還應該根據不同患者的體態、病情以及腎上腺腫瘤的特性、腫瘤的大小、與周圍臟器的關聯程度而定[3]。

臨床實踐表明，對于肥胖患者、腹膜后有手術史的患者及雙側腎上腺腫瘤的患者還是要盡量選擇經腹腔入路；但是對于腹腔有手術病史的患者最好選擇經后腹腔入路。在手術治療中我們總結的經驗是，首先，術前準備一定要充分，不要急于手術，逐漸、穩妥地控制血壓、必須糾正電解質紊亂和補充血容量，有功能活躍的腫瘤患者，其術前還要適當補充腎上腺皮質激素。第二，手術過程中盡可能大地制備腹膜后空間及根據病人肥胖程度、肋間隙特點合理設計Trocar的位置會給手術操作帶來極大的便利。盡量多樣化地掌握擴張氣囊的方法，要學會聯合應用[3-4]。第三，處理腎上腺血管一定要仔細，盡量減少出血，一旦手術中出血多，視野不清，不易準確、迅速止血，必要時應果斷改開放手術。對于術中偶有腹膜破裂的情況，可用小號Hem-o-lok夾夾閉，只要沒有重要臟器的損傷，一般不必改開放手術[5]。嚴密縫合皮膚及套管間隙可防止CO2自套管處溢漏而發生皮下氣腫。第四，腫瘤切除后，嚴格徹底止血完畢后也盡量放置腹膜后引流管，充分引流，防止感染發生。第五，病例的選擇是否合理對手術的成功也至關重要。Salomon[6]認為直徑小于6cm的腎上腺腫瘤都適合行腹腔鏡手術。因為腹膜后空間非常狹小，腫瘤體積越大，給手術操作帶來的難度相應越大。我們術前篩選出腫瘤直徑小于6cm的患者，手術均獲得了成功。要根據患者的實際情況和術者的經驗選擇合適的手術入路，術中組織解剖要清晰，操作要細致，熟悉圍手術期可能出現的并發癥及處理原則[7]。再有，國內同仁在實踐操作中提到安全處理危險三角的概念[8]。是指右側位于腫瘤、腎上極和下腔靜脈交角處,左側位于腫瘤與腹主動脈和腎靜脈交角處，此區域有腎上腺中央靜脈及腫瘤的滋養血管，操作不當極易出血，分離一定要耐心、仔細。

目前國內泌尿學界對于雙側腎上腺腫瘤如何處理，尚沒有廣泛共識。本組2例雙側腎上腺腫瘤的患者處理均為一次手術切除雙側腎上腺腺瘤。未發生腎上腺危象，但如手術例數增多后會如何還需更多手術樣本總結。

綜上所述，我們認為，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術由于自身相對于開放手術的優勢，目前已經成為腎上腺腫瘤外科治療的首選的手術方法。隨著腹腔鏡手術技能的不斷進步及手術器械的升級，較大的的腎上腺腫瘤，臨床醫生完全可以通過腹腔鏡手術進行治療；對于較大的腎上腺惡性腫瘤，由于對于體積大、血運豐富、與周圍組織及器官大多有嚴重粘連或侵襲，臨床醫生也采取腹腔鏡經腹腔入路手術，但一旦手術中遇到大出血等緊急情況時，開放性手術仍然是必須采取的手段。

[1] Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg，2003，27(4):389-396.

[2] Lee J，El-Tamer M，Schifftner T，et al.Open and laparoscopic adrenalectomy:analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[J].Am Coll Surg，2008，206(5):953-959.

[3] 王劍松，左毅剛，陳戩，等．曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔氣腹行腹腔鏡泌尿外科手術的體會[J].昆明醫學院學報，2003，24（3）：89-91.

[4] 尹焯，楊金瑞，易路．后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術[J].臨床泌尿外科雜志，2007(3):175-176．

[5] 湯春波，溫海濤，齊勇，等．后腹腔鏡手術中腹膜損傷治療對策[J].中國微創外科雜志，2006，13(6):447-480.

[6] Salomon L，Soulie M，Mouly P，et al．Experience withretroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 proce-dures[J].J Urol，2001，16(6): 38-41．

[7] 李漢忠，張玉石.復雜腎上腺腹腔鏡手術的技術探討[J].現代泌尿外科雜志，2013，18（5）：425-427.

[8] 王輝清，楊波，徐斌，等.經腹腹腔鏡手術切除直徑≥10cm上腺腫瘤(附5例報告)[J].第二軍醫大學學報，2012，33（12）：1381-1383.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.065

黑龍江 158100 黑龍江省雞西礦業集團總醫院泌尿外科 （付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密）