經尿道前列腺切除時膀胱造瘺與非造瘺對水電解質的影響

董彥會楊明亞

(1河北省平泉縣第二醫院內科 河北平泉 067500;2河北省平泉縣第二醫院外科 河北平泉 067500)本論文是承德市科學技術研究與發展計劃(自籌經費第一批)項目，項目編號：201021094.

經尿道前列腺切除時膀胱造瘺與非造瘺對水電解質的影響

董彥會1楊明亞2

(1河北省平泉縣第二醫院內科 河北平泉 067500;2河北省平泉縣第二醫院外科 河北平泉 067500)本論文是承德市科學技術研究與發展計劃(自籌經費第一批)項目，項目編號：201021094.

目的：探討經尿道前列腺切除術膀胱造瘺與非造瘺對血電解質的影響。方法：對2014年1月至6月的62例前列腺增生病人，其B超測定前列腺重量小于60克者作為該項研究。手術時行膀胱造瘺組(組1)和非造瘺組(組2)，各為31例，術前和術后30分鐘內檢測血電解質，術后出現低血鈉者即為TURS。結果：全組共7例出現低血鈉，組1為2例，組2為5例，兩組比較有明顯差別(P＜0.05)。結論：對前列腺超過30克、手術時間超過60分鐘或操作技術不熟練者，做膀胱造瘺，可明顯減少低血鈉的發生。

前列腺增生;經尿道手術;前列腺電切綜合征;并發癥

前列腺增生是老年男性常見病，治療良性前列腺增生(BPH)的手術方法有很多種，而經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)仍是治療BPH的"金標準(gold standard)"，是國際公認的治療BPH微創、安全、有效的一種手術方法。經尿道前列腺電切已成為治療前列腺增生的金標準，由于經驗的積累，目前許多作者不行恥骨上膀胱造瘺，但對患者的水電解質有一定的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2014年1月至6月的62例前列腺增生病人經尿道前列腺切除，病人年齡為62～84歲，平均71歲。均有明顯的下尿路梗阻癥狀，病史1.5年～6年。除外神經系統疾病，根據B超測定前列腺體積計算前列腺重量(前列腺體積=0.25X前列腺三徑的乘積)，為20～60克。經尿道前列腺切除時，分為行恥骨上膀胱穿刺造瘺(組1)和非造瘺(組2)2組，每組各31例。從電切前列腺開始記錄時間，手術時間30～120分鐘。對研究者術前24小時內檢查血尿素氮、肌酐和電解質，術后30分鐘內復查，其結果與術前進行比較。

1.2 手術方法

病人采用硬膜外、全麻或腰麻分別為53例、5例和4例。麻醉滿意后取截石位，用24F史賽克電切鏡經尿道置入，先檢查膀胱，觀察有無結石、腫瘤、憩室，并檢查前列腺有否向膀胱內凸出，確定精阜的位置。對膀胱造瘺者需向膀胱內注水≥500ml，然后在恥骨聯合上正中一橫指處用尖刀切開皮膚和腹白線，植入膀胱穿刺造瘺套針。電切灌注液為5%的甘露醇。手術時間為30～120分鐘，術中應用灌注液為12 000～36 000m l。

1.3 統計學方法

采用軟件包SPSSIO.0進行t檢驗，以α=0.05作為檢驗標準。

2.結果

術前尿素氮、肌酐值及電解質均正常，術后復查：膀胱造瘺組2例(6.5%)血鈉低于正常值(正常值：135～145 mmol/L)，為125～130mmol/ L;非造瘺組5例(16.1%)血鈉低于正常值，為120～130mmol/L;兩組比較有明顯差別(P＜0.05)，血鈉低者多見于手術時間超過1小時。除血鈉低外，6例病人有表情淡漠，呼吸急促，但肺臟聽診未聞及水泡音。經吸氧、應用3%氯化鈉溶液靜脈點滴，同時應用利尿劑后，所有患者3～6小時后血鈉恢復正常。

3.討論

良性前列腺增生為老年男性泌尿系統常見病之一，經尿道前列腺電切術是目前公認的治療良性前列腺增生的"金標準"。該手術具有創傷小、出血少、手術時間短、療效確切、恢復快等優點，被越來越廣泛地應用于臨床。特別是國產電切鏡的質量可靠，許多基層醫院也具備了經尿道電切設備。但該手術術中可能出現電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、出血、膀胱穿孔、尿道損傷、包膜穿孔等與手術有關的一些并發癥，特別是初學者，應該引起重視。血漿鈉離子濃度≤130 mmol/L時伴有血壓升高或降低、肺水腫或腦水腫等相應的臨床表現即可診斷為TURS［1］。TURS又稱稀釋性低鈉血癥，指在經尿道前列腺電切除術中，灌注液經膀胱周圍、腹膜后間隙及手術創面的靜脈進入血管引起循環負荷過重，導致低血鈉及水中毒，當血漿鈉離子濃度＜120 mmol/L時，患者可有明顯的臨床表現，如頭痛、惡心、嘔吐及呼吸困難等;當血漿鈉離子濃度＜110 mmol/L時，則可出現抽搐及昏迷，甚至心臟驟停而死亡［2］。TURS可出現在術中，也可發生在術后幾小時內。所以，經尿道前列腺電切出現TURS為術中最嚴重的并發癥，有效的預防和治療，對提高手術安全性是十分重要的。關于電切綜合征的發生率的報道各家不一，從0.5%～10%［3-4］不等。本組較文獻報道的高，為18.8%，可能因本組以低血鈉為標準。

引起灌洗液吸收的主要原因有：電切手術時間的長短，出血量的多少，其靜脈竇是否被切開，前列腺被膜是否破裂，灌洗液壓力等諸多因素有關。膀胱內壓對沖洗液的吸收影響很大。最近的研究表明沖洗液經血管內大量吸收的閾值為2kPa［5］。沖洗液經血管外吸收的閾值遠遠低于其經血管內吸收的閾值。因此一旦出現前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產生沖洗液大量的吸收［6］。組1在前列腺電切前先做恥骨上膀胱穿刺造瘺，在手術時膀胱內壓不會增高，灌洗液吸收量較少，所以出現TURS明顯減少，僅2例(6.5%)。組2未行膀胱造瘺，術中因灌洗液壓力增加，加重液體的吸收。此外，因組2在電切時，容易導致視野不清，通過反復拔出操作手柄放出灌洗液，延長了手術時間，也增加了灌洗液吸收的機會，所以出現TURS明顯增加(16.1%)。

TURS典型癥狀為臉色蒼白、惡心、嘔吐，胸悶氣短，血壓先升高后下降，煩躁、神志模糊等。及早診斷和及時正確的治療對治療效果和預后幫助極大。為預防TURS，電切過程中灌洗液壓力維持在8.0～9.3kPa，手術時間限制在60min以內，術中靜脈輸注生理鹽水和平衡液，勿用含糖液體。手術開始后30min常規靜脈滴注5%的氯化鈉，如手術超過90min時，術畢應追加一次。有文獻報道電切時間為45分鐘者術中出現一過性低血鈉者占44%［7］，術中盡量避免前列腺包膜穿孔，避免切破靜脈竇，特別是在12點位，要在手術結束前切除，一旦切破，立即終止手術，可減少入血沖洗液。術中沖洗液高度不超過60cm，特別是前列腺重量超過30克者，術前先做膀胱造瘺，可明顯減少液體的吸收。對手術時間超過60分鐘者，要靜脈給予速尿20mg，以減輕心臟的負荷，內迅速注射20～40 mg速尿，并根據血鈉、血鉀、動脈血氧分壓和血pH值等，應用高滲(10%)氯化鈉、碳酸氫鈉、地塞米松甚至強心劑。本組6例，及時診斷和正確的治療，均平穩康復，未出現任何并發癥。通過本組研究，對前列腺重量超過30克者，特別是初學、操作技術欠成熟者，最好做膀胱造瘺，可明顯減少TURS的發生。

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Transurethral Resection of Bladder Fistula and Non-fistula Impact on Water and Electrolyte

DongYan-hui，YangMing-ya(theSecondHospitalofPingquanCounty，HebeiProvince，Pingquan067500，China)

Objective:To investigate the influence of transurethral resection of bladder fistula and non-fistula blood electrolytes.Methods:62 cases of patients with benign prostatic hyperp lasia January 2014 to June，the B-measurement of prostatewho weighs less than 60 grams as the study.Bladder fistula surgery group(group 1)and non-colostomy group(group 2)，each for31 cases，preoperative and postoperative serum electrolytes to detectwithin 30 minutes，postoperative hyponatremiawho shall TURS.Results:A total ofseven casesof hyponatremia occur，for two cases ofgroup 1，group 2 for5 cases，the two groups were significantly different(P＜0.05).Conclusion:more than 30 grams of prostate surgery formore than 60minutes or operating unskilled who do cystostomy，can significantly reduce the incidence of hyponatremia.

Benign prostatic hyperplasia;transurethral surgery;transurethral resection of prostate syndrome;complications

R699.5

B

1009-6019(2015)01-0001-01