張光華關(guān)于慢性肝病血瘀證的辨識和用藥特點(diǎn)

何玲 張光華

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610072)

慢性肝病包括了各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝癌等，張教授認(rèn)為"瘀血"既是上述疾病共同存在的病理因素，又是疾病發(fā)展的病理結(jié)果，二者密切相關(guān)，張仲景在《金匱要略》中首先提出了"瘀血病"這個(gè)名稱，創(chuàng)立了"鱉甲煎丸"，且該藥現(xiàn)已廣泛用于慢性肝病的治療，說明了瘀血與肝病的密切關(guān)系。對肝病血瘀證的報(bào)道較多，但缺乏系統(tǒng)性，難免紛繁復(fù)雜而凌亂，張教授對慢性肝病血瘀證的體征辨識極具特色，清晰明了，用藥特點(diǎn)獨(dú)樹一幟，現(xiàn)總結(jié)如下:

1.中西合參，從體征辨識肝病血瘀證。

1.1 首先，張教授認(rèn)為應(yīng)全面收集了解肝病體征。如:肌膚甲錯(cuò)，肝掌，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，頸胸背散在蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，肝脾腫大，舌質(zhì)暗，或舌體、舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲等，凡具體征1～2 項(xiàng)者，考慮為肝病血瘀證。

1.2 重視辨識舌下脈絡(luò)［1］。老師認(rèn)為舌下脈絡(luò)對血瘀證的反應(yīng)較面色、唇色、舌質(zhì)靈敏，且表現(xiàn)更早，舌下脈絡(luò)的表現(xiàn)與血瘀證病情呈正相關(guān)。他提出舌下脈絡(luò)迂曲分輕Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度，Ⅰ度僅見舌下主靜脈充盈明顯;Ⅲ度見舌下主靜脈充盈暴脹，迂曲，并各細(xì)小脈絡(luò)向舌邊尖迂曲延伸，并達(dá)到舌邊尖;Ⅱ度介于Ⅰ、Ⅲ度之間，脈絡(luò)色暗則是病久，其色澤鮮明是病近。

1.3 重視唇診、目胞、面色診斷血瘀證。張老師在長期的臨床工作中總結(jié)出，唇色暗紅或有瘀斑，多為瘀血較重，常見于肝硬化、肝癌等;慢性肝病重度早期的病人唇紅若涂丹，舌紅絳，若反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)重度肝病，則可見面部赤絲縷縷(毛細(xì)血管擴(kuò)張)伴鮮紅的蜘蛛痣及肝掌，為熱入血分，血脈瘀熱;張老師還總結(jié)出目胞暗，面色晦暗也是血瘀證的外象，其色越灰暗，血瘀證越重。

1.4 關(guān)于無外現(xiàn)癥患者血瘀證的診斷:對于某些疾病有時(shí)無明顯異常外現(xiàn)癥，應(yīng)借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查來完善，這時(shí)單靠中醫(yī)診斷非常局限，所以張老師一貫認(rèn)為不懂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中醫(yī)醫(yī)生是非常有缺陷的。對慢性肝病更為突出。因?yàn)楫?dāng)許多肝病有明顯癥狀出現(xiàn)時(shí)，病程已長，病情已重，肝纖維化肝硬化都已形成，治療幾乎是亡羊補(bǔ)牢，終成憾事。張教授強(qiáng)調(diào)在臨床上對于當(dāng)前癥狀不明顯的以下患者:①慢性肝病②尤其是有重肝病史③有急性肝炎史④素有飲酒史⑤素體肥胖者⑥有長期用藥史⑦有乙肝家族史(尤其三代血緣親屬中有肝硬化、肝癌者更當(dāng)注意)，都應(yīng)作肝功、凝血酶原活動度、血清免疫球蛋白、蛋白電泳、肝纖譜，肝硬度檢測、腹部彩超，CT 甚至肝穿刺等。上述檢查對肝纖維、早期肝硬化診斷與鑒別診斷很有價(jià)值，如影像學(xué)提示肝實(shí)質(zhì)回聲異常，或脾大，球蛋白升高等，都應(yīng)考慮到中醫(yī)的血瘀證。這樣我們就可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法來延伸我們的"見"，發(fā)現(xiàn)疾病于雛形，便于早期治療。張教授對于無外現(xiàn)癥患者血瘀證的診斷方法正是《內(nèi)經(jīng)》"以外測內(nèi)""見微知若"的具體體現(xiàn)。

1.5 關(guān)于肝硬化瘀血證脈診特征:中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)書本上從理論上推導(dǎo)瘀血證脈當(dāng)澀，但老師經(jīng)過多年的臨床觀察與思考，認(rèn)為肝硬化瘀血證迥然不同，雖為典型的血瘀證，但很難見脈澀，除非合并大失血，都是脈大有力，因?yàn)樵摬【哂懈邉恿ρh(huán)狀態(tài)［2］，多見脈滑大或弦滑，與臨床更符合。中醫(yī)有"舍脈從癥、從舌"之理，可為之。

2.慢性肝病血瘀證的用藥過程中的特點(diǎn)

2.1 長期監(jiān)測肝病病情:臨床上張老師要求一定要動態(tài)觀察肝病病情，這是治療肝病的一個(gè)要點(diǎn)，許多肝病在早期、急性期、恢復(fù)期無特殊異常，如不加注意及未能長期連續(xù)監(jiān)測肝臟病情，就可能使本可有效遏制的病情得到惡化，引起肝臟進(jìn)行性損害，進(jìn)而肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。比如慢性乙肝患者如不長期持續(xù)肝病檢測，就會有一定的人群最終發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌，特別是乙肝家族史，尤其肝癌家族史者，更易發(fā)生這些結(jié)局，即使是抗HBs(+)者也不可忽視，故應(yīng)提倡定期體檢，以扼殺肝病于未盛之時(shí)。

2.2 重視預(yù)防措施，及時(shí)運(yùn)用活血化瘀法:在肝病早期、急性期治療中運(yùn)用活血化瘀藥不及時(shí)，是使大量肝纖維化、肝硬化患者產(chǎn)生的又一重要原因。《內(nèi)經(jīng)》早有"上工治未病""中工治正病"之訓(xùn)，故張教授強(qiáng)調(diào)細(xì)辨瘀血證的蛛絲馬跡，及時(shí)運(yùn)用活血化瘀之法。

2.3 足期運(yùn)用活血化瘀法:慢性肝病存在不同程度的微循環(huán)障礙，即慢性血瘀證，由于慢性期正氣不足，瘀血內(nèi)傷，久久不除，必須長期服用活血化瘀，益氣扶正藥物，方能有效的控制病情，防止肝纖維化甚至肝硬化，例如張教授在運(yùn)用大黃蜇蟲丸治療慢性肝病，療程至少半年，該藥臨床運(yùn)用安全、有效、方便、價(jià)廉是慢性肝病的常用藥，同時(shí)也因其經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，患者依從性高而達(dá)到較好的療效。故應(yīng)及早、足程運(yùn)用活血化瘀法以防肝纖維化、肝硬化的產(chǎn)生。許多患者因未能足期用藥以致病情未能有效、徹底控制，產(chǎn)生諸多變證、壞證，空留遺憾。

2.4 進(jìn)行規(guī)范化治療:從當(dāng)今眾多的臨床學(xué)科實(shí)驗(yàn)研究不難看出，肝病治療缺乏規(guī)范化，將所謂活血化瘀藥隨意堆砌，理法方藥不協(xié)調(diào)，辨證分型不規(guī)范，這勢必影響療效;同時(shí)也影響了進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，復(fù)方中主要藥物還不能則出代表性成分，不能定性鑒別，因此可檢性，實(shí)驗(yàn)重復(fù)性低。張教授在肝病診療過程中將肝病血瘀證分為四型:瘀熱互結(jié)型(輕型)、瘀熱互結(jié)型(中、重度)、瘀血內(nèi)結(jié)型、氣滯血瘀型，分別與小柴胡湯加丹皮、赤芍、犀角地黃湯、鱉甲煎丸、四逆散等隨證加減。規(guī)范且利于傳承。

2.5 使用道地藥材:張教授在臨床中較推崇地道藥材的使用。如今中藥種植品種越來越多，一方面豐富了藥源，但另一方面供用的道地藥材減少，由于環(huán)境、地理、氣候等諸多因素的不一樣，勢必影響藥物的有效成分［3］。

［1］ 廖祈祈，張凌云.張光華教授診治肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2001，19(10):1－2.

［2］ 趙海瀟，趙海文，金瑞.肝病高動力循環(huán)與內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子－－α 和NO 水平的相關(guān)性研究［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22(7):338－339 .

［3］ 李艷麗，許亮，楊燕云，等.中藥特色之一地道藥材研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(4):797－798.