殘胃癌行胃切除術后急性壞死性膽囊炎并膽囊穿孔1例

吳祖成

(遼寧省瓦房店市第三醫院普外科 遼寧瓦房店 116300)

殘胃癌行胃切除術后急性壞死性膽囊炎并膽囊穿孔1例

吳祖成

(遼寧省瓦房店市第三醫院普外科 遼寧瓦房店 116300)

1.病例介紹

主訴：腹上區和臍區疼痛10d。患者男，65歲。因腹上區和臍區疼痛10d，于2011年12月24日入院。患者30余年前因消化道潰瘍于外院行胃大部切除術。此次上腹呈持續性悶痛，伴陣發性加重，解黑便，伴納差，無惡心、嘔吐，體質量減輕約5kg。外院胃鏡檢查：胃體巨大潰瘍，中央覆污苔，周圍組織充血，吻合口黏膜水腫。初步診斷：殘胃癌。病理檢查：殘胃低分化腺癌。體格檢查：腹部平坦，中上腹見一長約15cm手術切口瘢痕，愈合良好，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌無明顯緊張，腹上區和臍區輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區和雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3～5次/min，未聞及氣過水聲及血管雜音;肛門指診未觸及包塊，指套退出無血染。腹上區CT檢查：原胃大部分切除術后改變，殘胃充盈不佳，壁稍增厚(圖1)。AFP2.08μg/L，CEA7.26μg/L，糖類抗原CA72-43.12μg/L。術前診斷：殘胃癌。手術情況：患者于2011年12月26日在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見殘胃吻合口處一質地堅硬包塊，胃壁局部明顯增厚，包塊侵犯左肝外葉臟面，小腸、橫結腸與腹壁切口粘連，近端小腸與鄰近組織粘連，小腸吻合口系膜內可觸及一大小約2.5cm×3.5cm的淋巴結。膽囊位于肝十二指腸韌帶右側，被周圍組織粘連包裹。遂行殘胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合+左肝外葉切除+腸粘連松解術，術后予心電監測、氧、預防感染、抑制消化液分泌、止血、保肝、補液等治療。術后病理檢查結果：殘胃低分化腺癌，浸透肌層達漿膜，周圍淋巴結轉移，肝臟受累及。患者術后恢復尚可，體溫36.2～36.8℃，WBC9.48×109/L，進半流質飲食。2012年1月6日患者突發右季肋區燒灼樣疼痛。體格檢查：腹平軟，腹部切口干燥無紅腫，右上腹壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區、腎區無叩擊痛，墨菲征陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腹上區彩色多普勒超聲檢查：膽囊飽滿，膽汁淤積可能，考慮為膽囊炎可能性大。予抗炎、抑酸、補液等治療。經上述處理后患者腹痛癥狀無緩解。2012年1月7日患者切口中段突然裂開，長約3cm，見100ml膽汁樣液體溢出。體格檢查：腹平軟，右季肋區腹肌稍緊;右季肋區壓痛，無反跳痛;墨菲征陽性。再次急診行彩色多普勒超聲檢查：膽囊增大，膽囊內沉積物，膽囊窩積液，肝腎隱窩積液。考慮為術后急性膽囊炎并膽囊穿孔，局限性腹膜炎，切口部分裂開。完善術前準備后患者在全身麻醉下再次行手術探查，術中見膽囊壞死，呈墨綠色，張力高，膽囊內膽汁淤積。膽囊體中部近膽囊床處見一直徑約3mm的穿孔口并與鄰近組織粘連，局部充血、水腫、粘連嚴重。右季肋區腹壁及腹膜后組織水腫、黃染。原手術切口中段皮層裂開約3cm，無膿性分泌物。行膽囊造瘺+腹腔引流術。術后診斷為急性壞死性膽囊炎并膽囊穿孔、局限性腹膜炎、切口部分裂開。術后監護生命體征，予以抗炎、抑制消化液分泌、制酸及對癥支持治療。術后1個月夾閉膽囊造瘺管后患者無不適，彩色多普勒超聲檢查未見異常，遂予拔除造瘺管，轉腫瘤內科進一步治療。隨訪至2012年5月，患者無異常。

2.病例討論

膽囊壞死、穿孔多繼發于膽囊結石嵌頓、膽汁排空受阻或繼發細菌感染化膿造成膽囊極度膨脹。本例患者彩色多普勒超聲檢查未發現結石，故屬術后急性非結石性膽囊炎。其發病的最主要原因考慮與術后膽囊動力障礙、膽汁排空受阻有關。

胃切除術對膽道動力學影響的機制包括：(1)迷走神經肝支的損傷。胃癌根治術后特別是進行肝十二指腸韌帶骨骼化淋巴結清掃時常常損傷迷走神經肝支，造成Oddi括約肌張力增高，膽囊緊張度減低、收縮無力，膽汁排出困難，繼而使膽汁淤積，出現膽囊炎。本例患者接受2次胃手術，神經損傷的可能性極大。(2)控制膽囊運動有關激素的改變。食糜進入十二指腸可刺激膽囊收縮素分泌，誘導膽囊排空，促進膽囊收縮。本例患者胃切除術后行食管空腸Roux-en-Y吻合，胃內容物不經過十二指腸，從而影響膽囊收縮素等激素的釋放，導致膽囊排空障礙。Oddi括約肌呈痙攣狀態，膽道內壓升高，膽汁淤積，促進膽囊炎的發生。(3)腸神經系統功能改變。本例患者殘胃切除術后因胃和十二指腸切斷導致兩者間一部分腸神經系統功能喪失，致Oddi括約肌運動功能障礙，不利于膽汁的排泄，同時增加十二指腸膽汁反流感染機會。(4)其他因素。手術操作致膽囊壁發生器質性變化、術后肝功能異常、輸入襻過長、腹腔粘連、術后禁食時間過長、全腸外營養、飲食結構改變等因素也可影響膽囊排空，術后易導致膽囊炎。

本例患者腫瘤侵犯肝臟，行左肝外葉切除后ALT、AST等升高，提示有肝功能損害。除癥狀和體征外，超聲檢查為本病的首選診斷方法。其早期影像學特征為膽囊飽滿、膨脹、增大，膽囊壁增厚，膽汁淤積;膽囊壞疽穿孔后超聲影像表現為膽囊增大，膽囊窩和肝腎隱窩積液或者無法探及正常膽囊結構。因該病起病急，進展快，膽汁性腹膜炎可轉化為細菌性腹膜炎，導致病死率高，故本病一經診斷，應早期、及時行手術治療。手術方式應根據具體情況選擇，如病情允許，局部病變程度低，解剖結構尚清晰且無膽囊切除的禁忌證，應選擇膽囊切除術;如病情危重，局部充血、水腫或粘連較重，則行膽囊造瘺或膽囊大部分切除術。及時有效地手術治療，術后積極應用廣譜抗生素預防感染，補液擴容防治休克，及時補充電解質，合理靜脈營養，動態觀察電解質及肝腎功能變化，可獲得良好預后。老年以及合并基礎疾病的患者易發生休克和MODS，其預后較差。早期診斷，及時手術，合理選擇手術方式，同時完善術后患者的綜合治療，是降低病死率的關鍵。

R575.6

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1009-6019(2015)01-0240-02