帶狀皰疹后神經痛臨床治療進展

范文江 劉慶

(瀘州醫學院 四川瀘州 646000;瀘州醫學院附屬中醫醫院 四川瀘州 646000)

帶狀皰疹后神經痛臨床治療進展

范文江 劉慶(通訊作者)

(瀘州醫學院 四川瀘州 646000;瀘州醫學院附屬中醫醫院 四川瀘州 646000)

帶狀皰疹后神經痛好發于老年人，因缺乏早期、合理、有效的治療，疼痛常持續數月至數年，甚至發展成難治性神經痛，患者多處于巨大的痛苦之中。本文就近年國內外PHN臨床治療進展綜述如下。

帶狀皰疹后神經痛;治療;進展

1.概述

大部分學者認為機體內水痘-帶狀皰疹病毒(簡稱VZV)潛伏感染被激活［1］，所致帶狀皰疹(簡稱HZ)皮損愈合后，仍持續疼痛超過3個月者即為帶狀皰疹后神經痛(簡稱PHN)。

年老(年齡超過60歲，尤其是超過80歲)、機體處于免疫低下狀態(如艾滋病、惡性腫瘤等)是產生PHN的高危因素。

2.治療

2.1 口服藥物治療

2.1.1 抗癲癇類藥物：抗癲癇類藥物作用與保持神經元膜穩定性相關，主要是通過抑制神經元異常放電來緩解疼痛［2］。代表藥卡馬西平、苯妥英鈉等;新一代抗癲癇藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、托吡脂等。近期出現一種胃滯留漂浮型加巴噴丁控釋制劑(G-GR)，它是一種可膨脹聚合物，在粘附胃粘膜上長達十小時過程中緩慢釋放藥物，因而能維持較理想的血藥濃度且不易產生飽和，提高了生物利用度、減少耐藥性及藥物不良反應，有望迅速成為PHN的一線用藥。

需要引起重視的是對長期使用該類藥物尤其是老年患者，要常規進行肝、腎及粒細胞功能監測。

2.1.2 三環類抗抑郁藥：三環類抗抑郁藥(TCAs)作為PHN曾經的一線用藥。代表藥有阿米替林、去甲替林、馬普替林、地昔帕明等。

阿米替林和去甲替林在PHN治療中，效果較理想。然而其常見副作用如口干、便秘、嗜睡、食量增加以及偶爾出現的情緒改變、青光眼、尿潴留、視野模糊等。

新型的TCAs如黛力新、文拉法辛等，起效快，不良反應少且輕，為難治性PHN提供了一個新的選擇。

2.1.3 阿片類藥物：此類代表藥有曲馬多、羥考酮、嗎啡等。

阿片類藥物療效優于TCAs，但在用藥過程中惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、皮膚瘙癢、成癮性等不良反應時有發生，且國人在認知上常將嗎啡等藥物視為毒品，多數人談成癮性即色變，因此我國頑固性PHN患者阿片類藥物使用嚴重不足。目前，該類藥物在我國無法成為PHN的一線用藥，僅用于一些特殊疾病的治療。

2.1.4 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥(NSAIDS)代表藥物阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等。對PHN早期，由組織損傷、炎癥反應、前列腺素增加引起的疼痛，可能有效。

2.1.5 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：代表藥物為氯胺酮，其是通過抑制中樞神經系統異常的痛覺活動，明顯緩解神經痛。收到良好效果。其不良反應為注射部位局部痛性結節、瘙癢、幻覺、惡心、眩暈、疲勞等，其用法和用量值得探究。

2.1.6 神經營養修復藥：臨床上最常使用的是B族維生素，如甲鈷胺、腺苷鈷胺等。

近來研究得較多的藥物如恩再適或神經妥樂平，為牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物，具有鎮痛、保護神經、改善植物神經功能等作用，使腦源性神經營養因子表達增多，外周血管擴張而加快神經損傷的修復;有體外實驗表明，其還可激活機體鎮痛機制，通過SART應激負荷，患者的痛域可逐步降低。

2.2 局部用藥

2.2.1 辣椒素：該藥提煉自紅辣椒，其選擇性作用于感覺神經，并強烈刺激末梢感受器，使神經末梢長期脫敏以及其內P物質和其他貯存物質消耗殆盡，起到降低或終止從周圍神經向中樞神經系統的傳遞作用。

低濃度(0.075%)辣椒素制劑以往常被用來治療PHN。近來高濃度(8%)辣椒素貼片在臨床上備受親睞，有研究顯示其相較于低濃度辣椒素在PHN治療中疼痛緩解更明顯、作用更持久。

2.2.2 利多卡因制劑：利多卡因貼劑主要是通過滲透完整的皮膚，產生麻醉作用令患者痛覺消失，因其在體內吸收少，幾乎沒有明顯的不良反應，而成為PHN的一線用藥。

2.2.3 非甾體抗炎藥乳膏：有研究表明PHN患者外用阿司匹林疼痛明顯緩解，但雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等無此效應。

2.3 靜脈用藥

國外、國內有學者對PHN、CRPS等患者進行5mg/kg利多卡因+生理鹽水靜脈滴注，使血清有效濃度達到3mg/L，收到良好效果。輸入過程中應注意輸注時間在2h以上，在心電監護下進行，嚴密觀察患者不良反應。此法可維持2-4周，副作用少且輕，門診即可進行。

3.介入療法

3.1 神經阻滯：是將消炎鎮痛藥注射在神經根、干、叢、或者末梢，使其傳導功能暫時性被阻斷，不僅可以阻斷疼痛，還可阻滯交感神經而使局部血管擴張，從而達到減少局部炎性物質蓄積、營養神經、阻斷疼痛-交感及運動神經興奮-局部缺血缺氧-疼痛這一惡性循環的目的。常用的方法包括星狀神經節阻滯、椎旁阻滯、硬膜外阻滯、三叉神經半月節阻滯以及皮內阻滯等。

3.2 神經調節術：其是對目標神經以電極進行適當的刺激，使該神經支配區域被麻木樣感覺覆蓋，以達到緩解疼痛的作用。該技術包括外周神經刺激、經皮電刺激、脊髓電刺激、深部腦刺激、運動皮質刺激和經皮脊髓電刺激。其中經皮電刺激對PHN引起的痛覺超敏有作用，雖對機體安全無害，卻易引起耐受。另外五種方法，比如脊髓電刺激，可使治療頑固型PHN患者達到有效鎮痛、提高患者生活質量，然而此類治療不僅價格昂貴，作為侵襲性操作，感染、硬膜下血腫、硬膜外血腫都應引起足夠的重視。

3.3 神經破壞術：該法分為化學破壞和物理破壞。無水酒精、苯酚和酚甘油是傳統常用的化學毀損劑，療效確切，但是可控性較差，目前已逐漸淡出。目前常用的藥物有絲裂霉素、阿霉素等。國內報道劉靖芷、鄭寶森等學者利用阿霉素的噬神經、逆軸漿、對感覺神經節高度親和特點，在影像學引導下以少量、多次的的方法將藥物注射到背根神經節附近，破壞感覺神經節，使大部分患者得到長期有效治療。

4.物理療法

以前常使用各種類型激光和微波等物理治療。但其作用時間短、范圍表淺，現已少用。有研究表明在患處將藥物經超聲離子透入，藥物可突破皮膚屏障，準確到達靶目標，進一步進入血液循環，起到局部和全身治療作用。

5.心理治療

長期劇烈且頑固的疼痛，令PHN患者多伴有煩躁、焦慮不安、抑郁、人格改變甚至有自殺傾向等心理障礙，應對其進行適當的心理治療。有學者對78例PHN患者在聯合藥物的同時采用暗示、生物行為療法、轉移注意力等方法，使患者情感、行為、認知得到改善，取得值得肯定的效果。參考文獻

［1］Hope-Simpson RE.Postherpetic neuralgia［J］.JR Coll Genpract，1975，25(6)：571～575.

［2］Semel D，Murphy TK，Zlateva G，et al.Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patientswith neuropathic pain：results from a pooled anal-ysis of 11 clinical studies［J］.BMC Fam Pract，2010，11：85.

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1009-6019(2015)01-0271-02