新型冷凍球囊消融技術治療心房顫動的研究進展

萬鳳福

新型冷凍球囊消融技術治療心房顫動的研究進展

萬鳳福

目前經皮導管消融技術是治療心房顫動(簡稱房顫)的重要手段，而肺靜脈隔離是消融技術的基石。射頻消融術進行肺靜脈隔離耗時長、風險大、操作復雜，嚴重影響其臨床應用，新型冷凍球囊消融技術可解決此缺點。

心房顫動；冷凍球囊；肺靜脈隔離

采用射頻消融術進行房顫消融是一種較為成熟的手術方式，并且隨著對房顫的不斷深入研究，手術成功率也顯著提高，但其繁瑣的手術過程、較長的手術時間、高要求的手術操作能力、漫長的學習曲線及其各種并發癥的發生，嚴重限制其臨床普及，因此，需要探索一種更有效、更安全、操作更簡單的消融技術來提高消融成功率并減少其并發癥。新型冷凍球囊消融技術是房顫治療領域的一個新航標，已有效應用于心電生理領域，對房顫的治療有廣闊前景，現將其臨床應用進展做一綜述如下。

1 原理

冷凍球囊消融技術是繼射頻消融術后一種治療心律失常的新型技術。它通過液體制冷劑一氧化二氮（Nitrous oxide，N2O）低溫冷凍、吸熱蒸發來降低消融部位溫度，破壞組織和細胞，是一種可選擇的、有效的治療房顫的醫療技術[1]。

2 冷凍球囊消融系統及可能作用機制

冷凍球囊消融系統是由冷凍控制儀、可控彎的冷凍球囊消融導管及其附件組成。冷凍球囊通過輸送鞘送入左房，外接控制儀；冷凍球囊中央腔置入環狀電極導管，可觀察肺靜脈電位。液體制冷劑N2O通過細小通道送至內層球囊，液氣交換，降低溫度，氣態N2O通過另一同軸通道負壓吸走，進入復溫過程，冷卻-復溫循環，損傷周圍組織及細胞。冷凍球囊有23 mm和28 mm兩種尺寸，適用于不同大小的肺靜脈[2]。

冷凍球囊消融引起組織及細胞損傷的機制如下：（1）冷凍球囊消融導管在冷卻過程中可造成組織中形成冰晶，導致組織直接損傷及壞死，還可以破壞細胞結構，導致細胞凋亡；（2）周圍組織及細胞在復溫過程中由于冰晶溶解導致微循環障礙，損傷組織及細胞。

3 冷凍球囊消融技術的優勢

冷凍球囊消融技術與普通射頻消融術相比，優勢在于：（1）冷凍球囊消融導管在冷凍消融過程中易于粘附組織，使得導管穩定性高，消融安全性高[3]；（2）冷凍球囊消融技術與射頻消融術相比，房顫手術成功率相當甚至優于后者；（3）冷凍球囊消融部位連續、均勻，消融相鄰部位組織及細胞超微結構完整，既可減少消融術后心律失常的發生，又可減少心肌穿孔、食道損傷、血栓形成及肺靜脈狹窄等并發癥的發生[4-7]；（4）患者能夠接受并耐受手術，創造良好的醫患關系。

4 冷凍球囊消融技術的實驗研究

Feld等[8]在2003年應用冷凍球囊消融技術對10條狗進行肺靜脈隔離，結果發現，狗的肺靜脈直徑術前與術后無顯著差異；隨訪2～7個月，平均隨訪（4.0±1.64）個月，發現消融部位的肺靜脈直徑無明顯變化；并且無并發癥發生。該研究結果表明，冷凍球囊消融技術不會造成肺靜脈狹窄及其他并發癥發生，是一種安全、有效的方法。

Avitall等[9]在2004年進一步研究冷凍球囊消融技術的安全性及有效性，他對13條狗肺靜脈隨機連續多次冷凍消融，消融前后均進行肺靜脈造影顯示血管直徑大小，并記錄起搏閾值。研究結果發現，肺靜脈直徑術前與術后沒有明顯改變，病理學檢查示：肺靜脈消融部位組織順應性好，無纖維結締組織增生；43%的肺靜脈電極起搏閾值從消融前的（1.6±1.7）mA增至（7.8±3.2）mA。該研究亦證實，應用冷凍球囊消融技術進行肺靜脈連續、多次消融隔離是安全、有效的。

5 冷凍球囊消融技術的臨床研究

經導管肺靜脈隔離術治療房顫的有效性已被大量研究證實，但在肺靜脈消融部位可造成肺靜脈狹窄及血栓形成等并發癥的發生[10]。隨著冷凍球囊導管在歐洲、美國等報道，近來一些評估冷凍球囊消融技術安全性和有效性的臨床研究結果相繼公布。

STOP-AF研究[11]是一項前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究，旨在評估應用冷凍球囊消融技術進行肺靜脈隔離的安全性和有效性。該研究比較冷凍球囊消融技術與抗心律失常藥物（AAD）治療房顫，對245例房顫患者按2∶1比例隨機分配到冷凍球囊消融組和AAD治療組。98.2%患者應用冷凍球囊消融技術隔離了3根及以上肺靜脈，97.6%患者隔離了4根肺靜脈。12個月的隨訪發現，69.9%冷凍球囊消融組患者無房顫復發，而

AAD治療組僅為7.3%（P＜0.001）；單次手術成功率為57.7%，19%的患者在3個月內進行了重復手術。影響學還證實，消融術后發生膈神經麻痹患者有11.2%，但術后12個月9.7%的患者可自行恢復。此外，冷凍球囊消融組患者癥狀和生活質量有顯著改善。研究表明，冷凍球囊消融技術對于房顫患者是一種安全的、有效的治療方法。

在一篇納入23項研究超過80000例以冷凍球囊消融技術為基礎的肺靜脈隔離的Meta分析中，Andrade等[12]報道了冷凍球囊消融技術的初步經驗，發現冷凍球囊治療陣發性房顫的急性成功率可達91.67%，具有很高的手術成功率，并且有98.81%的患者實現肺靜脈完全隔離，72.83%的患者1年內無房顫復發。但在持續性房顫治療中，僅進行肺靜脈隔離，術后1年房顫復發率稍高，可達55%。Meta分析結果還顯示，冷凍球囊消融技術較常見并發癥是膈神經麻痹，發生率可高達6.38%，但術后大部分可恢復，僅有0.37%患者持續超過1年；少見并發癥還有腹股溝并發癥（1.8%）、心臟壓塞（0.6%）、肺靜脈狹窄（0.17%）、腦卒中（0.3%），心房食道瘺僅有個例報道。Meta分析結果表明，冷凍球囊消融技術是一種安全的、有效的治療房顫的手術方式。

6 結論

綜上所述，與傳統射頻消融術相比，冷凍球囊消融技術雖然有膈神經麻痹等并發癥，但目前應用膈肌電圖可較早預測膈肌癱瘓[13]，且在臨床應用中已有文獻報道[14]，且隨著手術技術的提高，并發癥會顯著減少，因此，冷凍球囊消融技術具有更安全及有效性，為房顫患者的治療帶來了新的方向。但目前尚無冷凍球囊與射頻消融術治療房顫的大規模臨床隨機對照試驗，需要進一步研究證實。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.005

江西 343700 吉安市中心人民醫院心內科（萬鳳福）