住院科室注射抗菌藥使用強度的分析

伊莉雅

[摘要] 目的 了解該院住院科室注射抗菌藥使用情況，探討臨床合理用藥。 方法 收集該院2014年6月1日—30日的8個住院科室應用注射抗菌藥有關數據，以限定日劑量（DDD）為單位，計算不同科室抗菌藥用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）并進行分析。 結果 住院科室注射抗菌藥涉及6類21個品種，統屬β-內酰胺類的青霉素類、頭孢菌素類及非典型β-內酰胺類抗菌藥占抗菌藥物使用總強度的94.5%，而青霉素類和頭孢菌素類復合制劑占抗菌藥物使用總強度的41.4%，DDDs排序前5位依次為美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和磺芐西林鈉；DDD排序前10位的抗菌藥中有5個品種DUI值等于或接近2。結論 個別住院科室可能存在用藥集中、過度用藥及單次用藥劑量偏大的問題。

[關鍵詞] 注射抗菌藥；藥物利用指數；用藥分析

[中圖分類號] R978 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0008-03

抗菌藥是臨床應用最廣泛的藥物之一，使用不當，會使體內某些致病菌產生耐藥現象，由于多重耐藥菌的出現，已造成臨床的治療困難和醫療資源的浪費。我國政府高度重視抗菌藥合理使用問題，并出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），自2012年8月1日起施行，對抗菌藥的規范使用制定了相應標準[1]。目前，國內有關抗菌藥的使用以醫院或一個科室為單位研究多有報道，該研究對2014年6月1—30日的該院部分（多個）住院科室注射抗菌藥應用進行調查和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用該院用于統計分析藥物應用軟件，隨機調取8個住院科室，心血管內科，胸外1、2、3科，呼吸2，骨1，干診及神經內科使用的注射抗菌藥（不含抗真菌、寄生病原蟲、病毒及抗結核藥）的規格、數量及使用該藥天數。

1.2 方法與計算

通過抗菌藥使用量、限定日劑量（defined daily dose，DDD），計算抗菌藥用藥頻度（DDDs），DDDs=該抗菌藥使用量÷該藥DDD值。其中DDD值的來源為2011年4月衛生部發布的《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》，如沒有記載的依藥品說明書取主要適應癥的成人日劑量范圍內的中間值。對各科抗菌藥DDDs匯總與排序，觀察抗菌藥使用分布與總強度（頻度）；對DDDs匯總排序前10位的抗菌藥計算藥物利用指數（drug utilization index，DUI），DUI=使用該藥DDDs÷使用該藥天數，觀察抗菌藥日使用強度。習慣以DUI≤1為用藥合理。

2 結果

2.1

8個住院科室應用的注射抗菌藥共6類21個品種[2]，青霉素類及其復合制劑5種、頭孢菌素類及其復合制劑7種，非典型β-內酰胺類5種，前三類或統稱β-內酰胺類抗菌藥占抗菌藥使用總強度的94.5%，大環內酯類1種，占抗菌藥物使用總強度的0.47%；氨基糖甙類1種，占抗菌藥物使用總強度的2.3%；人工合成類的喹諾酮類2種，占抗菌藥物使用總強度的2.7%；而青霉素類復合制劑3種和頭孢菌素類復合制劑2種占抗菌藥物使用總強度的41.4%，DDDs排序前5位依次為美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和磺芐西林鈉。其品種、DDDs及排序見表1。

2.2

DDDs排序前10位DUI近于1抗菌藥有5種；近于或=2抗菌藥占5種，其DDD、DUI見表2。

3 討論

3.1 用藥頻度分析

抗菌藥的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥是提高療效，降低不良反應發生率以及減少細菌耐藥性發生的關鍵。調查統計顯示，不同科室抗菌藥DDDs不同，但每科DDDs高的前3位抗菌藥（除神經內）均在DDDs排序前10位之內，科室DDDs高，反映了科室對該藥物的選擇性大。其中，胸外1、胸外2、胸外3及呼吸2 DDDs高的前3位抗菌藥均在DDDs排序前5位之內，說明同類或相近科室用藥有著相似的選擇。而心血管內和神經內為非感染類主科室，抗菌藥DDDs相對較低，特別是神經內科抗菌藥DDDs占8科總DDDs的2.4%。由于科室、病種、病情及收治患者數量不同，對科室及住院醫師抗菌用藥評價應區別對待。

從抗菌用藥種類及品種看，抗菌藥主要集中在青霉素類、三代頭孢菌素類及非典型β-內酰胺類，其中頭孢菌素類作為主體[3]大于50%，而早期應用的青霉素和一代頭孢替唑及頭孢硫脒用量極少，占總DDDs的3%，其他用藥依次為喹諾酮類、氨基糖甙類及大環內酯類。需要提出的是非典型單環β-內酰胺類藥氨曲南，是該次調查用藥科室較多，DDDs適度，DUI值較為均衡（DUI≤1），可為氨基糖苷類的替代品，青霉素、頭孢類過敏可選用，在體內分布廣，可透過血腦屏障，同時對細菌產生的大多數β-內酰胺酶穩定的窄譜抗菌素，多科室選擇該藥說明注重針對性用藥。亞安培南西司他丁鈉和美羅培南，盡管是迄今已知的抗菌藥物中抗菌譜最廣的，抗菌作用最強的，對β-內酰胺酶高度穩定的一類抗生素[2]，由于其屬于特殊限制使用級藥物，DDDs最低。符合抗菌藥物分級管理要求。

β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑可以有效防止細菌體內β-內酰胺酶對β-內酰胺藥物的水解，也由于擴大了相應藥物的抗菌譜，對某些三代頭孢無效的耐藥菌感染可能有效，應用本類藥是解決細菌耐藥性問題的重要措施；同時，由于臨床過分依賴抗菌藥，有保險用藥心態和片面追求“高”、“新”藥的市場短期行為，使本類藥物使用大為增加。該院部分住院科室使用青霉素類和頭孢菌素類復合制劑DDDs偏高，有的科使用本類藥占本科使用抗菌藥總DDDs的69.7%，β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑為限制使用級類抗菌藥，使用范圍和指征應有限制，不排除一些科室在抗菌藥物分級管理方面存在一些問題。個別科室使用β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑DDDs明顯偏高與有關報道[4，5]一致。另外，顯示有單科使用抗菌藥DDDs占8科總體DDDs的1/4，是同類科室2.8倍（可能收治患者數量和病情有所不同）。DDDs過高提示，可能存在用藥集中、過度用藥的情況。endprint

3.2 藥物利用指數分析

調查統計顯示，科室用藥DDDs排序前10的DUI，美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢西丁鈉和氨曲南DUI近于或=1，個別抽查DDDs排序前10以外抗菌藥DUI（除頭孢替唑鈉）其結果都近于1，說明8科室多數抗菌藥的使用趨于合理；而頭孢地嗪鈉、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢匹胺鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉DUI皆遠>1，且前4種DUI均=2，DUI高度一致。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為中重度革蘭陰性菌感染的選用藥[6]，而有科室DDDs較高（本科第一），相當一部分處方日劑量達到8g，既DUI=2（頭孢哌酮與舒巴坦各含4g），其中舒巴坦日劑量4 g已是極量，當有腎功不全的患者日劑量不得大于2 g。同為本藥，但有的科室DUI為1，突顯了用藥合理性。DUI偏高的現象提示可能存在單次用藥劑量偏大。頭孢菌素類抗菌藥用藥劑量偏大與有關報道[7]一致。進一步調查發現，同為住院用藥，DUI偏高主要集中在頭孢菌素類，而青霉素類包括前述DDDs排序前10以外的喹諾酮類、氨基糖甙類及大環內酯類藥物使用，決大多數DUI都近于1。分析原因可能與青霉素類限定日劑量（DDD）值較高、對副作用大的藥物使用趨于謹慎和考慮病人耐受性有關。至于有2個科室使用于磺芐西林鈉DDDs較高（本科分別第一和第二），DUI明顯偏低，DUI在0.5以內，其療效與劑量關系有待深入研究。

3.3 思考與建議

從臨床用藥存在的問題看，抗菌藥物的不合理應用主要包括：無指征的預防和治療用藥、錯誤地選擇抗生素的品種和劑量、不合理的給藥方案等[7]。而用藥集中、過度用藥和單次用藥劑量偏大的后果必然會造成藥物資源的浪費，導致患者體內菌群失調，醫院耐藥菌株增加，給臨床治療帶來困難。因此醫師對住院患者病情的評估、適當和足量的使用抗菌藥至關重要。醫護人員應不斷進行抗菌藥基礎知識和抗菌藥物臨床應用管理[1]的學習，嚴格掌握各類抗菌藥的適應癥、用藥劑量、給藥途徑及可能引起的不良反應，準確用藥；同時也應對患者進行宣教，糾正其對抗菌藥的一些錯誤認識，取得患者和家屬的理解和配合[8]；醫院要定期公布科室抗菌藥的使用情況，對臨床抗菌藥的使用進行實時評估，對于用藥過于集中、過度用藥及單次用藥劑量偏大的問題實行干預；加強病原學的診斷，減少經驗用藥、盲目用藥和不適當的預防用藥；發揮院內感染管理部門和藥事管理委員會的職能，切實有效地實行抗菌藥的分級管理，確保抗菌藥安全、有效、經濟，合理使用。

[參考文獻]

[1] 衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部令第84號）[S].2012.

[2] 國家食品藥品監督管理局執業藥師資格認證中心.藥學專業知識（一）[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：54-85.

[3] 夏榮.2008—2010年該院抗菌藥應用情況調查[J].中國藥師，2012，15（8）：1179-1182.

[4] 甘泳江. 2006—2010年住院患者抗菌藥使用強度分析[J].藥物流行病學雜志，2011，20（6）：310-312.

[5] 程軍，張士勇，葉云. 2010—2012年該院抗菌藥使用強度調查[J].藥物流行病學雜志，2013，22（11）：609-611.

[6] 盧雅敏，鄒安慶，侯佳惠，等.鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的體外藥敏實驗結果評價[J].中國抗生素雜志，2011，36（11）：872-874.

[7] 徐善超，高躍進. 該院急診內科抗菌藥物使用分析[J].中國臨床藥學雜志，2012，21（3）：169-172.

[8] 金鋒，趙曉潁.醫院合理使用抗菌藥物的管理與實踐[J].中醫藥管理雜志，2010，18（5）：455.

（收稿日期：2014-11-11）endprint