依托咪酯在內鏡下食管靜脈曲張治療中麻醉效果

楊建華++++++魏斌華++++++陳斌++++++盧如相++++++曹東容

[摘要] 目的 比較三種復合麻醉方法在胃鏡下治療食管靜脈曲張患者時的鎮靜效果及其對呼吸循環影響。方法 選擇2011年6月—2012年12月在該院接受麻醉需要的胃鏡下行食管靜脈曲張治療的患者90例，單盲隨機分為3組，每組30例。I組先靜注芬太尼，接著靜注丙泊酚（1～2 mg/kg）；II組先靜注芬太尼，接著靜注依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）；Ⅲ組靜注芬太尼，再靜注丙泊酚+依托咪酯混合液（劑量比7：1）。3組患者均給予2%利多卡因5 mL咽部表面麻醉，并給予芬太尼為0.5～1 ug/kg，總量不超過50 ug，待睫毛反射消失后開始進鏡。觀察術中鎮靜程度及記憶缺失、蘇醒時間；注藥前、置鏡前、置鏡后、蘇醒后HR、MAP和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，術后惡心、嘔吐。 結果 Ⅱ、Ⅲ兩組注藥前后及檢查中血壓變化，差異無統計學意義（P>0.05）；I組注藥后血壓下降約15%～30%，與注藥前血壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）。3組置鏡時100%無反應，3組100%術中無體動、嗆咳，術后惡心嘔吐Ⅱ組有5例（16%），I組、Ⅲ組無。3組患者對檢查過程無記憶。I組、Ⅲ組所有患者對此次檢查治療滿意。Ⅱ組患者因惡心嘔吐有10%患者不滿意。 結論 咽部表面麻醉后采用芬太尼+丙泊酚+依托咪酯麻醉對胃鏡下食管靜脈曲張患者治療安全、有效、簡單易行。

[關鍵詞] 無痛胃鏡；依托咪酯；食管靜脈曲張；EVL；EVS

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0015-03

隨著現代麻醉技術提高，新的麻醉藥物問世，使得無痛胃鏡已廣泛開展，為胃鏡操作帶來了極大的方便。在食管靜脈曲張患者治療中，采用內鏡下食管靜脈曲張套扎治療術或注射硬化劑治療，是一種操作簡單快捷、安全、有效止血和預防出血的治療方法。但食管靜脈曲張患者有其特殊生理改變，且治療操作時間較長，風險較大，麻醉管理有其特殊性，因此該研究者對2011年6月—2012年12月收治的90例患者采用不同給藥方法，比較三種復合麻醉方法對無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張患者的鎮靜效果及呼吸循環影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院90例食管靜脈曲張接受胃鏡下治療且同意實行麻醉鎮靜的患者，美國麻醉醫師協會（ASA）病情估計分級II～Ⅲ級，無嚴重呼吸系統疾病，排除急診、可疑性上消化道出血者。將所有患者分為3組，每組30例，I組患者男性18例，女性12例，年齡（49.5±6.3）歲，體重（52±11）kg；II組患者男性19例，女性11例，年齡（47.5±5.8）歲，體重（54±10.5）kg；Ⅲ組患者男性18例，女性12例，年齡（51.2±6.5）歲，體重（51.8±10.911）kg，3組患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者常規禁食8 h，禁飲2 h。入室后2%利多卡因噴咽喉表麻，連接心電監護儀監測SBP、DBP、HR及SpO2，右上肢開放肘靜脈，鼻導管吸氧3～5 L/min，口中預先咬好牙墊并固定。I組先靜注芬太尼，接著靜注丙泊酚1～2 mg/kg；II組先靜注芬太尼，接著靜注依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；Ⅲ組靜注芬太尼，在靜注丙泊酚+依托咪酯混合液（劑量比7：1）。3組患者給予芬太尼均為0.5～1 ug/kg，總量不超過50 ug。待睫毛反射消失后開始進鏡，若置鏡患者有反應時或術中體動，可再靜注每組相應的丙泊酚或依托咪酯或混合液1～3 mL。3組患者若血壓下降超過基礎血壓30%以上或平局動脈壓低于50 mmHg，且進鏡血壓不升給予麻黃素5～10 mg靜注。分別觀測記錄注藥前、置鏡前、置鏡后、蘇醒后HR、MAP和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化；置鏡時和術中反應、術后呼之睜眼時間、完全清醒時間、術后惡心嘔吐，以及詢問對檢查的記憶、自身感受和對此次無痛治療是否滿意。

1.3 統計方法

將所有數據輸入SPSS17.0軟件中處理，計數資料均采用%表示，資料以χ2檢驗；計量資料均采用（x±s）表示，資料以t值檢驗。

2 結果

90例患者均治療成功，而未發生大出血等嚴重并發癥，術后遺忘度達100%。Ⅱ組、Ⅲ組注藥前后及檢查中血壓變化差異有統計學意義（P<0.05）；I組注藥后血壓下降約15%～30%，與注藥前血壓比較差異有統計學意義（P<0.05）。有6例（11%）靜注麻黃素5～10 mg后恢復至檢查前水平；II組血壓注藥前后基本無變化；Ⅲ組注藥后血壓有不同程度地下降，但血壓下降幅度最多不超過15%，注藥前后血壓比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

SpO2：大部分患者均在97%以上，少部分體弱，肥胖患者有一過性下降，最低低至89%，給予托下頜后很快回升，均在97%以上。HR 3組檢查前、中、后變化無顯著性差異。3組注藥前后SBP、DBP、HR、SpO2變化見表2。鎮靜效果3組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3組患者術后睜眼時間與完全清醒時間比較差異無統計學意義，P>0.05，見表3。

3組患者均無明顯反應，患者術中均無體動、嗆咳情況發生。術后惡心嘔吐患者共5例，均為Ⅱ組患者，占比例的16.6%。I組、Ⅲ組無惡心嘔吐患者；3組患者對檢查過程無記憶。I組、Ⅲ組所有患者對此次檢查治療滿意。Ⅱ組患者因惡心嘔吐有10%患者不滿意，3組比較P<0.05（詳見表4）。

表1 患者血壓變化（x±s）

表2 患者一般生命體征變化（x±s）

注：*與注藥前相比，P<0.05。

表3 患者術后情況調查（x±s）

表4 患者惡心、嘔吐以及滿意度調查[n（%）]endprint

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者主要由肝硬化并發門脈高壓引起，因此患者肝功能常受到損害[1]?；颊卟“l后多會合并大出血，因此多數患者存在貧血、低蛋白、凝血功能異常狀況。若患者體質虛弱，年紀偏大或者合并其他心肺疾病的患者，對麻醉藥物耐受能力非常差，麻醉風險極大，對患者生命安全有著嚴重的威脅。食管靜脈曲張內鏡下套扎術（endoscopic variceal ligation， EVL）或注射硬化劑（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS）是治療和預防食管靜脈曲張破裂出血的首選有效方法[2]。但EVL或EVS操作時間長，且內鏡反復通過咽部，增加了病人痛苦。且既往手術主要是在咽部局麻下操作，患者緊張、恐懼，容易發生惡心、嘔吐、憋悶情況，進而導致呼吸道分泌物增多，影響內鏡插入及內鏡下觀察[3-4]。靜脈全麻鎮靜則不同，在全麻下，患者肌肉神經處于完全松弛狀態，不易產生惡心、嘔吐情況。因此，手術視野清晰，觀察清楚，定位準確，進針角度容易控制[5-6]。在該院的調查結果中可以看出，采用靜脈全麻的患者均無惡心嘔吐情況發生，與上述觀點相符。

內鏡治療的麻醉藥物通常以異丙酚為主[7]。由于異丙酚對呼吸和循環均有明顯抑制作用，因此會導致患者出現血壓下降、心率減慢等不良反應。其機理與丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及對心血管神經反射抑制作用有關，在危重、老年患者和高血壓患者中，其血壓下降更為顯著，其血壓下降程度與應用劑量密切相關[8]；此外丙泊酚具有血管刺激、注射疼痛缺點，一定程度上使無痛治療并不舒適。從結果可以看出Ⅰ組采用芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉，部分患者血壓下降明顯，因此采用異丙酚為主要麻醉藥物引起血壓下降增加了麻醉風險。依托咪酯脂肪乳注射液的心血管穩定性非常好，藥物起效非?？欤o注后1 min即可達到最低作用值，患者注射后蘇醒時間非常短。在該院的結果中可以看出，患者術后完全清醒時間最長不超過8 min。且此麻醉為無注射痛，對血管、血壓的影響非常輕微，特別適用于心血管不穩定的患者[9]。但此藥也具有一定的副作用，有報道指出，患者在麻醉后出現生肌陣攣、術后易發生惡心、嘔吐等副作用。在該文中也進一步證實了上述觀點，Ⅱ組患者采用芬太尼+依托咪酯，惡心、嘔吐比其他2組高，并由于惡心嘔吐，術后調查有10%患者不愿意再次接受檢查。研究表明丙泊酚復合依托咪酯（劑量比7：1）在催眠效應上呈現協同作用，復合用藥血液動力學穩定[10]。從結果也可以看出該研究Ⅲ組采用芬太尼+丙泊酚+依托咪脂，術中平穩，血流動力學穩定，術后并未增加惡心、嘔吐，效果最佳。

3組患者均配伍咽部表面麻醉，并配伍芬太尼。咽部表面局麻在一定程度上能減少置鏡時咽部刺激，相應地可減少靜脈麻醉藥物的使用量，使術后蘇醒時間縮短，呼吸循環方面更加平穩。而阿片類藥物芬太尼與丙泊酚、依托米脂具有協同作用，可減少后者用量，進而減少藥物的不良反應；芬太尼能抑制咽喉反射，因此置鏡時患者不會有明顯的咽部不適，有效減少嘔吐、嗆咳的發生。因此復合用藥能減少麻醉藥量，對體弱的靜脈曲張患者長時間實施治療，能提高安全系數。

總之，該研究采用咽部表面麻醉，復合芬太尼+丙泊酚+依托咪脂靜脈麻，患者舒適、效果確切、安全系數高、術后清醒快、并發癥少、操作簡單，值得應用。但麻醉事無大小，必須由專職的麻醉醫師全身心投入，必須配備必要搶救藥品及做好氣管插管準備，即使出現意外情況，也能應對自如。

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（收稿日期：2014-10-27）endprint