Oxford Ⅲ單髁系統治療膝內側間室骨性關節炎的療效分析

陳林建++++++李朝暉++++++黃凱

[摘要] 目的 探討Oxford Ⅲ單髁系統治療膝內側間室骨性關節炎的療效。方法 回顧性分析2012年8月—2014年8月佛山市禪城區中心醫院內側間室骨性關節炎患者60例（60膝），所有患者選擇Oxford Ⅲ單髁系統給予臨床治療。其中所有病例均獲得良好隨訪，男20例（20膝），女40例（40膝），年齡58～75歲，平均67歲。通過比較手術前后膝關節疼痛的VAS評分、膝關節活動度和膝關節HSS功能評分，分析Oxford Ⅲ單髁系統的臨床療效。結果 患者術后恢復良好，沒有出現切口皮緣壞死現象以及感染現象等相關的并發癥。隨訪時間為5～24個月，平均14個月。末次隨訪膝關節VAS評分由術前平均6.3分降低到術后1.7分，活動度由術前平均102°提高到術后125°，膝關節HSS功能評分由術前平均59分提高到術后88分，優良率達90.9%。結論Oxford Ⅲ單髁系統治療膝內側間室骨性關節炎近期效果肯定，假體類型的選擇、嚴格的手術指征以及術前前交叉韌帶功能的評估對手術結果影響較大，但遠期療效仍需進一步觀察。

[關鍵詞] 關節成形術；置換；膝；Oxford Ⅲ單髁系統；骨關節炎

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0071-02

該院于2012年8月—2014年8月，針對內側間室骨關節炎患者，主要選擇Oxford Ⅲ單髁系統進行治療，最終獲得顯著近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院佛山市禪城區中心醫院內側間室骨性關節炎患者60例，男性患者20例，共20膝，女性患者40例共40膝。年齡58～75歲，平均年齡（67±1.2）歲，患者的體重53～67kg，平均體重（58±1.2）kg，患者體重指數15.2～24.5，平均為21.2±1.3。患者病程1～12年，平均病程（5.5±1.3）年。所有患者全部表現出顯著的膝關節疼痛癥狀，患者行走或者過度勞累后，均會造成疼痛癥狀嚴重，于患者膝關節內側間室表現出顯著的壓痛感，有3例患者表現出膝關節屈曲活動受限現象。針對所有患者，在準備實施手術前，均攝雙下肢全長負重位片+雙膝側位片，全部患者術前均行常規膝關節MRI檢查，以排除交叉韌帶損傷及外側間室骨性關節炎。術前膝關節VAS評分平均為6.3分，ROM平均為102°，HSS功能評分平均為59分。

1.2 患者選擇

納入標準[1]：（1）患者前、后交叉韌帶以及患者側方韌未表現出損傷的現象。（2）患者表現出顯著的膝關節內側間室疼痛感和壓痛感，患者外側間室未表現出顯著的癥狀。（3）對患者實施雙下肢全長負重位X線片檢查，發現患者內側間隙表現為顯著減小或者表現為顯著消失現象，患者外側髁關節間隙基本表現正常。（4）患者膝關節未表現出內、外翻畸形的現象；或內翻的角度不大于15°，外翻角度< 10°，表現出的畸形能夠有效利用手法矯正。（5）患者屈曲畸形的角度<15°，患者關節屈曲角度大于 110°。（6）患者體重指數BMI <30 kg /m2。排除標準：（1）患有外側間室膝關節炎；（2）患有炎癥性關節炎（類風濕、結核性等）；（3）特殊的非炎癥性關節炎（如血紅蛋白沉著癥、假痛風性關節炎和血友病等）；（4）患者感染性疾病；（5）運動量較大者；（6）年齡< 40歲。

1.3 手術方法

針對該次研究所有患者的假體全部選擇美國Biomet公司的Oxford Ⅲ單髁膝關節置換系統進行治療[2]，針對所有患者選擇硬膜外麻醉的方法。（1） 患者的體位：患者的患肢大腿用止血帶，將患者大腿至于托架上，保證患者膝關節有效屈曲，使小腿保證自然下垂狀態，要求患者的膝關節可以屈曲120°。（2） 選擇手術切口：要求患者的膝關節屈曲直至90°，患者髕骨內側緣向關節線遠端3 cm位置制作旁正中切口，將患者切口有效加深直至關節囊，保證切口斜行向內進行延伸，延伸距離為1～2 cm，進入患者股內側肌，保證患者切口長度為6～8 cm。將患者髕下脂肪墊有效切除后，對患者ACL的完整性以及患者股骨內髁軟骨發生退變程度進行仔細檢查，患者一經表現出ACL全部退變或者表現出部分退變的現象，應該放棄UKA，轉換為TKA。（3） 實施切除脛骨平臺：將脛骨截骨導向器置于患者脛骨位置，保證導向器在兩個平面上方，并且同脛骨長軸有效平行。首先利用往復鋸進行脛骨截骨，要求垂直進行，之后利用寬的擺鋸將患者的內側脛骨平臺有效切除，在對患者實施脛骨切除的過程中，切除厚度主要根據脛骨浸蝕的深度，應在患者脛骨浸蝕最深處下方約2～3 mm的位置，脛骨平臺切下，有效記錄脛骨假體準確尺寸。（4） 股骨截骨：首先有效完成髓內定位桿的安裝，要求其位置主要位于患者髁間窩前內側角前方1 cm的位置，保證膝關節小心屈曲，角度為90°，有效將脛骨模板放置后，完成股骨鉆孔導向器的安放，主要放置于患者的內髁中央，通過屈伸旋轉，對患者下肢進行有效調整，保證股骨鉆孔導向器外側面以及水平面能夠與安放的髓內定位桿始終保持平行。用擺鋸在股骨截骨模塊的下方切除股骨后髁。（5）屈伸間隙測定：移除股骨截骨模塊，徹底清除殘存的內側半月板。插入0號研磨栓，用研磨器研磨，持續研磨直至研磨器不能向前推進為止。移除球形研磨器及研磨栓，并修整股骨后髁球形研磨器切割齒邊緣以外的骨組織。膝關節屈曲90°，插入脛骨、股骨試樣模板。測厚器測量屈曲間隙為X mm。屈曲膝關節20°時，測得伸直間隙為Y mm，仍需研磨（X-Y）mm股骨組織。將（X-Y）號研磨栓插入，研磨器再次研磨，去除股骨髁后角、鉆孔周圍及研磨器切割齒邊緣殘余的骨組織。（6）安裝假體：保證平衡屈曲和將間隙有效伸直后，在患者脛骨上進行開槽，有效完成脛骨以及股骨試膜假體的安裝，要求患者膝關節能夠完全進行伸屈運動，從而對患者膝關節穩定性進行有效判斷，對患者的骨面進行沖洗，對骨水泥進行有效調和，為患者完成骨水泥的脛骨和股骨假體的安裝并涂抹。endprint

1.4 術后處理

術后留置引流管24～48 h；術前0.5～1 h和術后3 d內常規使用抗生素；術后10～14 d常規低分子肝素抗凝；術后當天開始足趾主動屈曲運動和股四頭肌主動收縮運動；術后2 d開始膝關節被動運動[3]；采用CPM機鍛煉膝關節屈伸；術后3 d左右下地不負重行走；術后7d棄拐行走；術后2～3周恢復正常行走。

1.5 統計方法

選擇SPSS 13.0統計軟件對臨床數據進行分析，對患者手術前后膝關節VAS評分、ROM及HSS功能評分進行詳細比較，主要利用（x±s）表示計量資料，行t檢驗。

2 結果

該組共60例60膝獲得良好隨訪（電話隨訪），隨訪時間為5～24個月，平均14個月。術后患者恢復良好，沒有出現切口皮緣壞死、感染、深靜脈血栓形成等并發癥。1例女性患者術后3月出現膝關節腫痛，關節鏡下清理殘留的骨贅及骨水泥后癥狀明顯緩解，其余患者膝關節內側間室疼痛癥狀明顯緩解甚至消失。隨訪期間，未發現有假體松動、襯墊脫位、外側間室骨關節炎進展等并發癥。未出現需翻修患者。術后患者VAS評分由術前平均6.3分降低到術后1.7分， ROM增大，均>120°，平均125°。末次隨訪膝關節正側位X線片顯示人工關節位置好，對合佳，假體無松動。膝關節采用HSS功能評分法進行評價：85～100分為優，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差。 膝關節HSS功能評分平均85分，優6例，良4例，中1例，優良率達90.9%。手術前后膝關節VAS評分、ROM和HSS功能評分差異有統計學意義。

表1 膝單髁置換手術前后比較（x±s）

注：取α=0.05，P<0.05差異有統計學意義。

3 討論

3.1 治療結果對比分析

膝關節內側間室骨關節炎患者行單髁置換術治療，理論基礎為：患者膝關節炎病變癥狀主要集中于內側間室。關節穩定及組織完整可保證內側間室表面置換的效果，同時有助于恢復膝關節生物力學與運動學功能。采用Oxford Ⅲ單髁治療，具有手術創傷小、恢復時間短等優點。目前，Oxford III微創UKA手術優良率在90%～95%，7年假體的有效率達到97%，15年假體生存率高達95%[4]。

該研究納入的60例患者，均行Oxford Ⅲ單髁系統治療，治療結果顯示，患者的VAS評分，術前為（6.30±1.41）分，隨訪結束時為（1.70±1.04）分；ROM術前為（102.30±10.05）°，隨訪結束時為（125.60±2.43）°；HSS評分，術前為（59.00±10.24）分，隨訪結束時為（85.21±3.52）分。治療前后，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2 治療體會及總結

該研究對納入的UKA患者完成治療后，體會如下：（1）術前，做好TKA的準備工作，切開后，檢查前交叉韌帶的完整性， 并在術前，對患者行MRI檢查，不過部分患者術中仍出現前交叉韌帶部分或全部退變， 必要時放棄UKA改行TKA治療；（2）術前，通過X線模板，合理選取股骨假體；拍攝側位X光片，用膠片貼于膝關節外側，X線球管距膝關節內側100 cm，放大率為105%，且采用標記105%模板；（3）切患者脛骨內側平臺時，禁止過多剝離內側副韌帶，否則對術后康復造成不利影響。因為內側副韌帶松弛，脛骨襯墊可能脫出；（4）應用Oxford Ⅲ單髁系統脛骨截骨導向器，預留后傾7°，水平面截骨可根據導向器截骨，行簡單操作；（5）注重股骨髁假體截骨導向器安裝，其安裝可對手術效果產生一定影響，同時可影響患者術后活動。該研究認為，導向器在髓內定位桿指示下，可采用5步定位法安裝，該安裝方式，要求操作人員之間有效配合，在3個平面內精確定位后，行截骨操作。注意事項：矢狀位股骨髁髓腔桿與股骨縱向平行，前后傾度控制在±5°以內；（6）在脛骨平臺截骨時，注意鋸片方向，須指向股骨頭，不然可誘發脛骨平臺旋轉不良，直接影響襯墊活動，甚至對患者造成阻擋或脫位[5]。該研究認為，脛骨平臺截骨時，注意細節操作，比如脛骨垂直截骨，位于前交叉韌帶邊緣內側，確保操作不損傷其他組織。一般情況下，脛骨垂直截骨位于內側髁間棘內1/3處。注意事項：截骨偏外，可導致截骨過多，影響患者術后效果；（7）完成上述工作后，可行內翻畸形矯正手術。內翻畸形矯正，禁止超過標準限度，從生物學角度看，當內翻畸形矯正過度時，可誘發外側間室關節炎，非但對手術效果有影響，而且增加患者病痛；術后并發癥主要是側間室退變。（8）采用測厚器測量間隙大小時，必須取出拉鉤。如保留拉鉤，則會拉緊軟組織，人為減少間隙；（9）平衡屈伸間隙時，在伸直膝關節前，取出測厚器，因為伸直間隙比屈曲間隙狹窄，將測厚器留于原位，伸直膝關節時，極有可能拉伸或撕裂韌帶；（10）骨水泥硬化時，保持小腿45°屈曲，禁止完全伸直膝關節，因為完全伸直可能導致脛骨假體傾斜。

針對該次研究，所有患者均未實施輸血，患者機體干擾較小，會有效將患者術后出現并發癥的概率降低；患者術后表現出的膝關節創傷性炎性反應期較短，患者可以早期進行膝關節屈伸活動度訓練及行走。在該次研究的過程中，1例女性患者術后3月時出現膝關節腫痛，于關節鏡引導下將骨贅及骨水泥有效清除，最終保證癥狀有效緩解，剩余患者膝關節內側間室疼痛癥狀表現為顯著地緩解甚至消失。

[參考文獻]

[1] 劉曉東，蔡珉巍，凃意輝. 微創單髁置換術治療膝關節內側間室骨性關節炎的初步臨床報告[J].中國矯形外科雜志，2010，12（7）：548-552.

[2] 劉曉東，凃意輝，蔡珉巍，等. 膝關節單髁置換術治療嚴重內側間室骨性關節炎[J].中國矯形外科雜志，2010，12（23）：1941-1944.

[3] 唐恒濤，趙亮，燕華，等. Oxford Ⅲ單髁系統治療膝關節內側間室退變的中期療效[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（1）：17-20.

[4] 桓秀國，喬偉松，張曉南.老年骨性關節炎膝關節內側間室關節鏡內側松解治療的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（2）：286-288.

[5] 劉曉東，蔡珉巍，馬童，等.微創膝關節單髁置換術治療70歲以上老年膝關節內側間室骨性關節炎[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：109-111.

（收稿日期：2014-09-19）endprint