產前超聲診斷胎兒法洛四聯癥效果探討

李祁

[摘要] 目的 探討胎兒法洛四聯癥采取產前超聲診斷的臨床效果。 方法 將該院2012年6月—2014年6月接診的行產前胎兒超聲檢查的孕產婦800例作為研究對象，總結分析胎兒法洛四聯癥情況，并探討該類胎兒心臟的各個切面異常聲像圖特征。 結果 800例孕產婦行產前胎兒超聲檢查，診斷為法洛四聯癥有18例，其中經產后術后或尸體解剖證實為法洛四聯癥16例，剩余2例經手術與產后超聲診斷為單純室間隔缺損，產前確診率為88.89%；進一步對胎兒法洛四聯癥主要聲像圖觀察與分析可知，包括室間隔缺損3例、肺動脈狹窄4例、主動脈騎跨16例，此外還可見主動脈根部內徑增寬，而肺動脈內徑則變窄，使得肺動脈內徑（5.46±1.12） mm/主動脈內徑（7.63±1.25） mm比值<1。結論 加強胎兒法洛四聯癥產前超聲診斷有很高的臨床價值，檢出情況基本與術后或者實踐結果相符，同時能掌握主動脈內徑、肺動脈及主動脈內徑比值的情況，但具體的診斷過程中需重視相關因素的影響。

[關鍵詞] 胎兒；產前超聲診斷；法洛四聯癥；效果

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0175-02

胎兒法洛四聯癥屬于臨床常見發紺型先心病，在先心病中約為3.5%～14%[1]，必須加強重視。從近幾年相關研究中可知，本病在高危孕婦中比較好發，但部分無高危因素的孕婦也可能發生，究其原因可能與遺傳、環境等有關[2]。隨著超聲技術不斷發展與完善，當前臨床上對于胎兒法洛四聯癥已經一致同意采取產前超聲診斷，可取得比較良好的診斷效果，同時可進一步對胎兒法洛四聯癥心臟的各個切面異常聲像圖特征進行觀察與分析，從而為以后的診治提供依據。為了進一步探討胎兒法洛四聯癥采取產前超聲診斷的臨床效果，該院以2012年6月—2014年6月接診的行產前胎兒超聲檢查的孕產婦800例為研究對象，展開相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接診的行產前胎兒超聲檢查的孕產婦800例作為研究對象，皆簽署知情同意書愿意配合該研究。800例孕產婦中未婚18例、已婚782例；年齡20～41歲，均值（28.6±2.1）歲；孕次1～6次，均值（2.3±0.6）次；孕周19～38周，均值（24.6±0.7）周。

1.2 方法

該次研究800例孕產婦皆采取產前胎兒超聲診斷，所用儀器為IU-22與IE-33彩超診斷儀，其探頭的頻率為3.5～6.0 MHz（操作中根據具體情況合理選擇），具體的操作方法為：檢查對象為胎兒，先予以婦科常規超聲檢查及測量，確定胎兒的生長發育情況，并確定胎方位，而心臟檢查方法應涵蓋三個節段分析，即心房、心室及大動脈與其連接。然后，對胎兒的心臟四腔、心底短軸、左右室流出道、三血管及氣管切面、動脈導管弓等關鍵切面進行掃查，具體為先對四腔心切面進行觀察，看4條肺靜脈是否匯入左心房，而上下腔靜脈是否匯入右心房，并探查左右心對稱與否，心臟結構正常與否等；觀察左右心室流出道、三血管及短軸切面等情況判斷大動脈大小、位置與形態，并分析大動脈與心室連接情況，看是否存在交叉等；通過觀察導管弓與主動脈弓等情況分析二者走行與分支。此外，對心臟二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣及主動脈瓣血流等行彩超檢查，看有無返流或者出現異常血流等。

1.3 驗證、隨訪

該次研究經產前超聲診斷為法洛四聯癥的胎兒均在2～4周再次檢查，從而確定初次診斷情況，同時根據胎兒父母意愿采取終止妊娠并尸檢，而繼續妊娠的孕產婦則每隔4周進行超聲復檢，產后則采取手術病理診斷。

1.4 胎兒法洛四聯癥診斷標準

超聲診斷顯示胎兒有室間隔缺損、不同程度肺動脈狹窄及主動脈騎跨等可確診為法洛四聯癥[3]。

2 結果

2.1 產前超聲檢出情況

800例孕產婦行產前胎兒超聲檢查，診斷為法洛四聯癥有18例，其中經產后術后或尸體解剖證實為法洛四聯癥16例，剩余2例經手術與產后超聲診斷為單純室間隔缺損，產前超聲確診率為88.89%。16例法洛四聯癥胎兒左心室流出道顯示主動脈瓣下室間隔大缺損（11.5±2.3） mm，部分存有殘端回聲增強，室間隔上多為主動脈騎跨，具體情況詳見表1。此外，該次研究中4例胎兒初次檢查時，僅檢出室間隔缺損，而且主動脈與肺動脈內徑均正常，但在每隔4周復查中顯示肺動脈逐漸變窄，而且主動脈的根部內徑則逐漸增寬，之后32～34周時確診。

表1 產前超聲檢出室間隔主動脈騎跨情況

2.2 聲像圖特征分析

2.2.1 血管內徑 16例胎兒可見主動脈根部內徑增寬，而肺動脈內徑則變窄，使得肺動脈內徑（5.46±1.12） mm/主動脈內徑（7.63±1.25） mm比值<1。此外，三血管切面或者大動脈短軸觀察可見主動脈和肺動脈位置基本正常，僅有3例胎兒可見主動脈位置前移。

2.2.2 四腔 16例胎兒中，觀察四腔可知正常聲像圖12例，有3例可見室間隔缺損、4例左心室壁厚度稍肥厚于右心室壁；同時，心臟軸左偏有12例、正常4例，心臟軸范圍55～78°，而均值為64.6±6.1°。

2.2.3 血流 16例胎兒的左心室與右心室血流經彩超檢查顯示為紅色與藍色，共同流入主動脈，而肺動脈則有前向血流，其中12例顯示正常，而4例出現血流增高。此外，檢出8例胎兒三尖瓣反流。

3 討論

法洛四聯癥主要指的是肺動脈口狹窄、主動騎跨、室間隔缺損及右室肥厚等，在胎兒時期檢出難度較大，因為胎兒的活動度、胎位，孕婦肥胖程度、羊水量及檢查者的經驗等都會成為影響因素[4]。隨著超聲檢查技術不斷發展與完善，超聲心動圖可直接顯示出胎兒心臟病病理形態與血流動力學情況，從而為胎兒心臟異常的檢出提供依據[5]。雖然當前有關于胎兒法洛四聯癥產前診斷報道較多，但一致認為診斷為法洛四聯癥的主要依據為室間隔缺損、肺動脈口狹窄及主動脈騎跨等。endprint

該研究針對該院接診的行產前胎兒超聲檢查的孕產婦800例作為研究對象，回顧性分析她們的臨床資料，檢查結果顯示超聲診斷為法洛四聯癥有18例，其中經產后術后或尸體解剖證實為法洛四聯癥16例，剩余2例經手術與產后超聲診斷為單純室間隔缺損；16例法洛四聯癥胎兒左心室流出道顯示主動脈瓣下室間隔大缺損（11.5±2.3） mm，部分存有殘端回聲增強，室間隔上多為主動脈騎跨，具體情況為騎跨<25%有4例、25%～50%有11例、>50%有1例；此外，進一步對胎兒法洛四聯癥主要聲像圖觀察與分析可知，包括室間隔缺損、肺動脈狹窄與主動脈騎跨，還可見主動脈根部內徑增寬，以及肺動脈/主動脈內徑比值降低等。本次研究結果與同類研究基本一致，有學者針對15例法洛四聯癥胎兒行產前超聲診斷，超聲心動圖結果顯示產前診斷14例，經引產尸檢或者出生后超聲診斷證實9例，產前診斷未見胎兒心臟明顯異常，出生后超聲診斷為法洛四聯癥1例；也有學者針對接受治療的法洛四聯癥50例進行回顧性分析，產前超聲診斷結果顯示診斷49例，漏診1例，確診率高達98%，超聲確診49例中有26例經產后尸檢證實，22例經產后超聲證實，1例經引產后證實。通過對這些診斷結果可知，產前超聲診斷胎兒法洛四聯癥效果明顯，確診率高。此外，在該研究中，產前診斷有2例為胎兒法洛四聯癥，但術后經手術證實僅為單純的室間隔缺損，而且肺動脈的內徑也正常。出現誤診的原因可能在于鑒別診斷時將法洛四聯癥與永存動脈干、右心室雙出口之間出現的室間隔缺損與主動脈騎跨混淆，使得鑒別出現誤差。此外，該研究共計800例胎兒產前超聲檢查，其中有2例未能經產前超聲診斷出，而之后經產后或者嬰幼兒超聲檢查并經手術證實屬于法樂氏四聯癥。

相較于小兒法洛四聯癥而言，胎兒法洛四聯癥無明顯血流動力學改變，因為胎兒的肺循環與體循環壓力基本一致，即便發生過重的肺動脈狹窄，也不會影響右心室的血流，依舊可通過室間隔缺損完成循環[6]。但胎兒出生后，動脈導管逐漸關閉，此時右心室的壓力會明顯增加，從而使得有心室壁增厚[7]。為此，雖然產前超聲診斷胎兒法洛四聯癥有較好的診斷效果，但其血流動力學變化情況則十分關鍵，會對檢查結果產生影響。同時，該研究者結合同類研究還發現影響檢查結果的因素還包括：（1）胎兒時期法洛四聯癥肺動脈病理改變屬于漸進性，為此必須做好定期超聲復查，除了做好生長發育檢查，還應對右心室流出道有無梗阻及其進展進行觀察；（2）胎兒早期法洛四聯癥僅有主動脈騎跨、室間隔缺損等，但對妊娠晚期疑似者則還需注意右心室流出道梗阻情況，甚至部分還應注意右心室是否肥大[8]；（3）胎兒時期法洛四聯癥漏斗部的狹窄也是漸進性的，而早期也無明顯肺動脈狹窄或者右心室流出道狹窄等；（4）法洛四聯癥和右心室雙出口鑒別十分困難，理論上后者經超聲檢查可見主動脈與肺動脈均發于右心室，但無右心室流出道存在，前者的二根大血管位置基本正常，同時存在右心室流出道，這會加大臨床診斷難度。（5）雖然四腔觀對于大部分的胎兒心臟病產前超聲診斷都有重要的臨床價值，但是對于胎兒法洛四聯癥產前篩查而言，極易發生漏診，在該研究中有12例法洛四聯癥四腔觀顯示正常，可見支持該結論。而左右心室流出道觀、大血管短軸觀及三血管切面觀等則可顯示出法洛四聯癥最佳的病理改變切面觀，值得重視。

此外，大量的研究表明胎兒法洛四聯癥與永存動脈干及右心室雙出口都有室間隔缺損及主動脈騎跨現象，故而在臨床鑒別診斷時應注意相互影響，這在該研究中有所體現，產前超聲誤診2例，分析原因可能就在于此。其中法洛四聯癥和永存動脈干的鑒別困難稍小，主要在于兩者有著相似的心內解剖結構，為了提高產前超聲診斷效果，該研究者認為要注意以下幾點：第一，永存動脈干的肺動脈分支大部分起源肝動脈左后側，而且內徑也基本一致；第二，永存動脈干的共同干瓣增厚，而且發育不良，常常為二瓣、三瓣，甚至為四瓣，并且可能伴有關閉不全或者狹窄等；第三，永存動脈干大部分沒有動脈導管。胎兒法洛四聯癥和右心室雙出口間的鑒別診斷難度稍大，因為從理論上講，后者可見主動脈與肺動脈皆發源于右心室，而且無右心室流出道，法洛四聯癥的大血管位置基本正常，并且存在右心室流出道，為此臨床診斷時要想準確判斷二者解剖結構與位置有著很大的困難，這需要在以后的工作中不斷突破與改進。

綜上所述，加強胎兒法洛四聯癥產前超聲診斷有很高的臨床價值，檢出情況基本與術后或者實踐結果相符，同時能掌握主動脈內徑、肺動脈及主動脈內徑比值的情況，但具體的診斷過程中需重視相關因素的影響。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-10-28）endprint