腹腔鏡術(shù)中復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石膽道鏡取石的應(yīng)用

潘梓榮++++++莊建民++++++紀(jì)程宏++++++蔡哲臻++++++廖偉家

[摘要] 目的 探討腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果，分析其應(yīng)用價(jià)值。方法 隨機(jī)抽取2010年1月—2013年12月該院收治的120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為治療組，選取同一時(shí)間段內(nèi)接受常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為對(duì)照組。給予治療組患者腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床治療效果，給予患者手術(shù)隨訪，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 120例患者中成功完成膽總管一期縫合并痊愈出院的患者有95例；放置T管進(jìn)行治療的患者有23例，經(jīng)膽道造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，順利將T管拔除；出現(xiàn)膽道結(jié)石殘留現(xiàn)象的患者有4例，經(jīng)T管膽道鏡取石后痊愈出院；治療組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組；治療組手術(shù)成功率為98.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的86.3%（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并有效降低結(jié)石殘留率，治療效果良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)外膽管結(jié)石；復(fù)雜性；腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0179-02

復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者不但肝內(nèi)存在結(jié)石，其肝外也可能發(fā)現(xiàn)結(jié)石現(xiàn)象，結(jié)石分布十分廣泛且數(shù)量多，要想徹底治愈十分困難。現(xiàn)階段針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管通常采用常規(guī)行開(kāi)腹手術(shù)治療，但是開(kāi)腹手術(shù)治療方式需要耗費(fèi)的住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且還會(huì)給患者帶來(lái)較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，很容易出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留，患者對(duì)于該治療途徑的接受程度較差，手術(shù)結(jié)束后并不能很好地改善患者的生活質(zhì)量[1]。該研究通過(guò)對(duì)2010年1月—2013年12月該院收治的120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽結(jié)石患者同時(shí)采用腹腔鏡、膽道鏡以及聯(lián)合十二腸鏡對(duì)患者開(kāi)展聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)這種治療方法能夠大大降低患者的手術(shù)損傷，提高患者的接受度，大大提升臨床治療效果，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取入住該院接受治療的120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為該研究的對(duì)象，為治療組，其中男性患者50例，女性患者70例。所有研究對(duì)象的年齡均在28～78歲之間，患者平均年齡為41.5歲。患者在接受手術(shù)治療前均進(jìn)行彩超檢查、CT檢查以及MRCP等常規(guī)檢查并確診。該次研究對(duì)象中屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石或者膽總管結(jié)石的患者有46例，屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽總管多發(fā)結(jié)石的患者有72例，屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽管癌的患者有2例（手術(shù)進(jìn)行前沒(méi)有明確診斷）。選取同期內(nèi)接受常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為對(duì)照組，對(duì)照組男55例，女65例，年齡均在25～75歲之間，平均年齡40.2歲。對(duì)照組120例患者中屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石或者膽總管結(jié)石的患者有56例，屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽總管多發(fā)結(jié)石的患者有60例，屬于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽管癌的患者有4例。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹治療，患者采取單純膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合管引流術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石。治療組實(shí)施三鏡聯(lián)合治療，具體方法如下：

（1）針對(duì)肝內(nèi)結(jié)石合并膽囊結(jié)石或單純性膽總管結(jié)石患者，做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，首先利用纖維十二指腸鏡將總膽管結(jié)石順利取出（針對(duì)復(fù)雜結(jié)石，暫時(shí)無(wú)法取出的結(jié)石或者殘留下來(lái)的結(jié)石，可以在后期治療中通過(guò)膽道鏡將其取出），放置鼻膽管并進(jìn)行妥善保留，經(jīng)過(guò)2～5 d后采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的方式將患者結(jié)石取出。所有患者均接受插管全身麻醉，實(shí)施常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并根據(jù)患者結(jié)石分布情況給予選擇腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療及膽道鏡取石術(shù)治療。

（2）針對(duì)肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者，首先對(duì)其開(kāi)展纖維十二指腸鏡取石操作。假如纖維十二指腸鏡取石治療無(wú)法順利開(kāi)展，則對(duì)患者放置鼻膽管，經(jīng)過(guò)2～5 d后實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合取石操作，患者結(jié)石全部取出后實(shí)施一期縫合膽總管操作，如未完全取凈則對(duì)患者放置T管，利用膽道鏡對(duì)其開(kāi)展二期取石。

（3）針對(duì)膽管癌合并膽管結(jié)石患者，首先給予纖維十二指腸鏡取石治療，通過(guò)這種方式能夠提高膽管癌的臨床診斷效果，同時(shí)還可以針對(duì)膽總管結(jié)石發(fā)揮良好的治療效果，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者實(shí)施病理學(xué)檢查。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及切口愈合不良、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS16.0數(shù)據(jù)軟件包開(kāi)展組間數(shù)據(jù)分析處理工作，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

三鏡聯(lián)合治療的120例患者中95例成功完成膽總管一期縫合術(shù)，手術(shù)結(jié)束后5～8 d降鼻膽管拔除，95例患者均取得治愈效果，成功出院。23例患者放置T管，經(jīng)過(guò)12～15 d帶管出院，6～8星期接受膽道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，對(duì)其T管做拔除處理；4例患者出現(xiàn)膽道出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)束后采取T管膽道鏡取石治療，患者病情得到有效控制，最終痊愈出院。2例患者并發(fā)膽管癌，實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療的患者有1例，還有1例患者通過(guò)接受金屬支架植入開(kāi)展治療。治療組手術(shù)成功率為98.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的86.3%（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功率比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

與實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)照組患者相比，治療組通過(guò)三鏡聯(lián)合治療所耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者需要花費(fèi)的住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其經(jīng)濟(jì)性相對(duì)較突出，見(jiàn)表2。endprint

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者開(kāi)展3～6個(gè)月的電話隨訪工作，隨訪中發(fā)現(xiàn)治療組有2例患者發(fā)生死亡，其余患者均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，不存在膽道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組患者發(fā)生死亡的有4例，6例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，有8例患者出現(xiàn)膽道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯高于對(duì)照組的0%（χ2=14.8673，P<0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，大部分患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)患病，部分患者由于病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)前胸后背不適或者兩肋不適的癥狀，有的患者會(huì)產(chǎn)生疼痛反應(yīng)[2]。如患者不能及時(shí)接受治療，很容易造成病情惡化，導(dǎo)致結(jié)石因長(zhǎng)時(shí)間阻塞肝內(nèi)膽管引發(fā)肝臟病變。假如患者肝組織出現(xiàn)壞死，很容易產(chǎn)生膿腫，導(dǎo)致部分肝臟萎縮，影響肝臟正常功能。針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外肝總管結(jié)石患者，由于其結(jié)石在分布上十分廣泛，而且結(jié)石數(shù)量相對(duì)較多，病情十分復(fù)雜，在對(duì)其開(kāi)展手術(shù)治療前必須要重視術(shù)前診斷工作，除了給予常規(guī)B超檢查以外，還要進(jìn)行CT檢查以及MRCP檢查，以便保證臨床診斷的準(zhǔn)確性，制定出科學(xué)的治療方案[3]。

3.2 復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床診斷

因肝內(nèi)膽管在解剖結(jié)構(gòu)上具有十分明顯的復(fù)雜性，結(jié)石多發(fā)性較高，結(jié)石分布廣泛且具有一定的不確定性，要想對(duì)其進(jìn)行有效治療具有一定難度。所以，膽總管結(jié)石患者均存在肝內(nèi)膽管結(jié)石的危險(xiǎn)，診治時(shí)應(yīng)該根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的具體診斷要求對(duì)患者開(kāi)展影像學(xué)檢查，該研究通過(guò)彩超檢查、CT檢查以及MRCP檢查手段實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病變部位的有效檢查定位[5]。

有相關(guān)研究表明，B超檢查手段能夠針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石開(kāi)展便捷有效的檢查診斷工作，其無(wú)創(chuàng)性十分突出，然而，因?yàn)楦文懝芙Y(jié)石在結(jié)構(gòu)上具有一定特殊性，要想對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行有效辨認(rèn)比較困難，單純采用B超檢查無(wú)法提供清晰而全面的膽樹(shù)圖像[6]。該研究在對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者開(kāi)展臨床診斷工作時(shí)選擇聯(lián)合使用多種檢查方法，促進(jìn)診斷準(zhǔn)確性的提高。

3.3 復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療注意事項(xiàng)

復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石在完成確診工作過(guò)后，通常需要對(duì)患者的結(jié)石大小、結(jié)石部位以及嵌頓狀況等進(jìn)行綜合分析，根據(jù)患者具體病況決定采用何種治療方法。假如患者存在結(jié)石嵌頓現(xiàn)象，很容易發(fā)生梗阻或者合并急性梗阻性化膿性膽管炎，則應(yīng)對(duì)患者實(shí)施ERCP治療，首先將其梗阻狀況以及降黃狀況進(jìn)行解決。假如患者并發(fā)肝內(nèi)一、二級(jí)膽管結(jié)石或?qū)儆诶^發(fā)、原發(fā)膽管結(jié)石并且結(jié)石數(shù)量多的，很容易形成急性膽管炎，針對(duì)這種情況應(yīng)直接放置鼻膽管，經(jīng)過(guò)2～5 d后實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術(shù)[7]。

通過(guò)對(duì)120例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療，取得了98.3%的手術(shù)成功率，明顯優(yōu)于對(duì)照組的86.3%（P<0.05）；治療組手術(shù)時(shí)間為（1.35±0.65）小時(shí)，明顯短于對(duì)照組的（3.45±0.14）h，住院時(shí)間為（3.5±3.7）d，明顯少于對(duì)照組的（13.6±2.6）d， 住院費(fèi)用為（16.75±4.89）千元，明顯少于對(duì)照組的（20.75±4.89）千元，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者中發(fā)生死亡的有2例，少于對(duì)照組的4例，治療組無(wú)一例患者發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的5%（=14.8673，P<0.05）。

綜上所述，目前的三鏡聯(lián)合治療技術(shù)越來(lái)越成熟，該治療方式在臨床醫(yī)療工作中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在應(yīng)用該技術(shù)的過(guò)程中應(yīng)該要注重術(shù)前影像檢查工作以及臨床診斷工作，提高診斷準(zhǔn)確性。針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，同時(shí)應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡進(jìn)行三鏡聯(lián)合治療能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果良好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-20）endprint