肝細胞移植治療wilson病的潛力

肖驍++++++彭強

[摘要] wilson病 （wilsons Disease，WD），又稱肝豆狀核變性（hepatolenticular degenration，HLD），是一種常染色體單基因隱性遺傳的肝代謝障礙疾病。該文對疾病的定義、病理生理機制以及對其治療的新技術新進展如供者和移植物的選擇等方面作了概括闡述，對肝細胞移植治療wilson病提出了相關見解。

[關鍵詞] 肝細胞移植；肝代謝障礙疾病；wilson病肝移植

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0193-02

wilson病（wilsons Disease，WD），又稱肝豆狀核變性（hepatolenticular degenration，HLD），是一種常染色體單基因隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因ATP7B編碼是一種銅轉運 P 型ATP酶[1]。而P型ATP酶的異常導致銅離子跨膜轉運障礙，造成肝內銅藍蛋白 （ceruloplasmin，CP）合成障礙及無法通過膽汁排出[2]，導致肝膽銅代謝障礙。該病多發于青少年，臨床以肝硬化、神經/精神癥狀、角膜K-F 環為主要表現[3-4]。

WD病在歐美國家很少見，歐美調査顯示該病的患病率為1：30000[5]，在我國及其他亞洲國家如印度、日本的發病率遠高于歐美國家，國內相關研究[6]調查了153 370 人，發現WD患者9例，1年內有3例發病，WD在國內人群中發病率約為1.96 /10 萬，患病率約為5.87 /10 萬，接近于東南亞如日本、韓國的發病率[7]，且男性發病率高于女性[8]。該研究對該病的發生機制和對其治療的新技術新進展進行了概括闡述，對肝細胞移植治療wilson病提出了相關見解。

1 WD 的臨床表現

WD病的臨床表現多種多樣，多慢性起病，以肝臟為首發部位的居多[9]。根據不同的臨床表現，可將WD分為4 型：（1）肝型，肝酶學ALT、AST的升高及肝硬化為其肝臟受累的主要表現，少數病人可表現為爆發性肝衰竭伴溶血性貧血；（2）腦型，以神經精神癥狀為首發的病人約為40%，表現為構音障礙、震顫、肌張力異常、共濟失調、人格障礙等；（3）其它類型，以腎功能受損、骨損害等為主；（4）混合型，以上各型的組合[10]。

2 WD的臨床治療

2.1 藥物治療

終生藥物治療能夠有效控制WD病情，絕大部分可獲得臨床緩解。臨床主要運用的有青霉胺、四硫鉬酸鹽、鋅劑等，長期服用這些藥物可引起一些藥物誘導的綜合征，包括腎病綜合征、Goodpasture綜合征、狼瘡樣綜合征等。

2.2 肝移植（liver transplantation，LT）

由于肝移植技術的不斷提升，使得移植療法治療WD成為了可能[11]。肝移植治療WD指征如下：（1）臨床表現為爆發性肝炎；（2）青霉胺治療2～3月后無效的伴肝硬化或嚴重肝功失常的年輕病人；（3）治療有效，但治療不能持續造成嚴重且進行性發展的肝功能不全，或門靜脈高壓所致反復的胃腸道出血；（4）有神經癥狀表現的病人[12]。

2.3 肝細胞移植（hepatocyte transplantation，HT）

肝細胞移植逐漸成為治療終末期WD及WD引起的爆發性肝衰竭的一個新的方法。肝細胞移植用于治療WD病主要在于兩個方面：第一，在肝臟徹底纖維化之前，通過植入肝維持正常的肝功能并使受體自身正常肝細胞增殖促進肝再生；第二，表現為急性肝功能衰竭的病人，植入的肝細胞可以暫時性的維持肝功能穩定，等待藥物治療起到療效后再對病人進行肝移植手術，以及術后的終生免疫治療。

2.4 基因治療

WD是一種常染色體單基因隱性遺傳病，其治療可以從基因層面解決。目前從事的基礎研究主要是以質粒、腺病毒、慢病毒等作為載體介導基因校正治療[13]。

對于WD引起的終末期肝病及爆發性肝衰竭，肝臟原位移植是一種行之有效的方法。但由于供體肝源的緊缺與需要肝移植病人數量之間的不對等，許多患者沒有行肝臟移植手術就因肝功能的急速惡化而死去，而肝細胞移植已經在臨床上運用于急性肝衰竭以及肝代謝性疾病的治療[14-16]。經過三十余年的研究表明肝細胞移植已經在臨床及動物實驗中被證實為一種有效治療肝臟疾病的有效手段[17]。

3 肝細胞移植的適應癥

理論上來講肝細胞移植可以治療一切由于肝功能異常而導致的疾病。但是，有研究表明肝細胞移植對一部分特定代謝紊亂性肝病起到了明顯療效，其原因考慮為代謝紊亂性肝病肝細胞已嚴重破壞，而移植的肝細胞有相對的生長優勢。

3.1 代謝性肝病

遺傳代謝性肝病是一組遺傳性的酶缺乏所導致中間物代謝紊亂，造成肝大、黃疸、肝功能受損的先天性疾病。肝細胞移植對于此類疾病的治療主要在于維持肝臟的完整性，維持肝臟正常功能，為后續治療爭取時間。

3.2 急性肝衰

對于此類病人，肝細胞移植起到了橋梁作用，維持正常肝功能，維系患者生命，爭取等待肝源移植的時間。部分患者在接受了肝移植手術后肝功能得到恢復，不再需要接受肝移植手術。

3.3 慢性肝衰竭

對于此類病人特別是伴有肝硬化的病人其預后都是不甚理想的，HT對此類病人的主要目的是改善肝功能及維持生命，等待有合適的肝源后進行LT。

4 移植肝細胞的質量

肝細胞移植的療效取決于量和移植的細胞活性。理論上講，更多的肝細胞移植會帶來更好的治療效果。但移植更多肝細胞容易導致肝、肺并發癥和器官栓塞。研究發現只要保留30%左右肝臟或是補充10%～15%的肝細胞就能夠滿足正常肝臟功能。

5 肝細胞移植的臨床應用endprint

雖然現在未有關于肝細胞移植治療WD的報道，但是肝細胞移植運用臨床治療肝代謝疾病，已經使得患者臨床癥狀得到緩解并成功為患者爭取到時間而進行LT手術。一例出生后不明原因的膽紅素增高I型Crigler–Najjar綜合癥患者，移植肝細胞后至少起到了11個月的正常代謝功能，雖然患者最終仍然接受了LT手術。在一例遺傳性凝血VII因子缺乏的患者治療中，患者在接受肝細胞移植后凝血功能明顯改善，并于肝細胞移植后6個月接受了原位肝移植手術。Muraca等報道稱，一例糖原貯積癥I型患者在接受了肝細胞移植后，其血糖情況得到了大幅度的改善，但是在隨后的肝組織活檢中未能證實葡萄糖-6-磷酸酶的活性增加，Gupta實驗得出在LES小鼠WD模型進行了肝細胞移植后，正常肝細胞填補了AT7B基因突變肝細胞的代謝功能達到了6個月的時間。同時，對于肝細胞移植，目前尚沒有一種可靠的方法可以在細胞移植一段時間后準確地檢測出移植細胞的存活率[18-19]。但是在遺傳性肝細胞代謝病中，可以通過分析患者的代謝改善情況以及其改善持續時間來得到肝細胞的移植存活情況。

6 肝細胞移植面臨的困難

6.1 肝組織的質量

肝細胞移植的效果取決于分離提純的肝細胞質量，而這又取決于供肝的質量，隨著肝移植技術的不斷提升，更多的肝臟被用以肝移植手術，而可用于肝細胞移植的整肝卻變得越發稀少[20]。此種情況下，肝移植手術后得以遺留的保有了至少4個節段或者尾狀葉得以保存的肝臟，才是真正行之有效的肝細胞來源。

6.2 培養與保存

肝細胞的優點之一即是分離后經過處理可以長期保存且可用于緊急手術和重復操作。目前，最好的長期儲存人肝細胞的方法是冷凍儲存，其方法業已建立。隨著凍存與解凍技術的不斷提升，比如Loretz在研究時發現長期保存肝細胞時最好的凍存劑是二甲亞砜（ dimethyl sulfoxide，DMSO）。其可以降低培養液的冰點，防止游離態蛋白質的聚集，提高細胞膜對水的通透性，使得肝細胞活性損失越來越低。Fox指出分離而得到的原代肝細胞可以在4℃保存，達到15 h以上而保持細胞活性，而低溫凍存技術保存的肝細胞亦可以在解凍到保持良好的細胞活性而運用于移植。

6.3 肝細胞來源

因為肝源的限制，HT 的臨床研究受到很大程度的束縛，而另外尋找可以替代肝細胞的細胞來源也被提上了研究的議程，如肝臟干細胞、永生化細胞，甚至異種細胞、間充質干細胞，也在最近幾年的研究中成為了一個新的熱點。除了細胞數量以外，多次的細胞移植也是具有積極意義的。因為多次移植可以有效地減少手術移植當中可能存在的失誤，并且能通過多次移植過程觀察到病人是否有明顯的癥狀改善。

6.4 免疫抑制

雖然肝臟被認為是免疫特惠的器官，到目前為止，肝細胞移植動物模型實驗尚沒有一個公認的移植后免疫抑制治療方案，大多數免疫抑制治療仍然使用的是肝臟移植的方案。有文獻指出，HLA的配型可以影響到排斥反應的強弱，相符的HLA會減弱肝細胞移植后受體的排斥反應，但是相應地可能會促進移植肝細胞肝功能的喪失，特別是因自身免疫性或感染疾病而引起的肝功能損害。鑒于此，在一些肝細胞移植手術中，雙方肝細胞僅僅是接受了ABO血型的配對而未接受HLA配對，以部分移植肝細胞的功能減低來降低免疫排斥反應。

7 肝細胞移植的前景

有相當多的動物實驗和臨床研究已經表明，人肝細胞移植對肝衰竭和肝臟代謝性疾病治療的原理已得到證實，移植的方法也已建立，其安全性高，患者免疫排斥小，無需終生依賴免疫抑制劑。肝細胞經分離提純后進行低溫保存可隨取隨用，克服了肝移植的時間限制，隨著肝細胞移植研究的不斷深入，其必將為人類健康做出更多的貢獻。

[參考文獻]

[1] 楊健. 肝豆狀核變性的研究進展（一）[J].海南醫學，2013，24（6）：892-898.

[2] 張海云，程楠，韓詠竹.Wilson病的流行病學研究進展[J].安徽醫學，2014（3）：400-402.

[3] Huster D. Wilson disease[J].Best Pract Res Cl Ga，2010，24（5）：531-535.

[4] Dhawan A， R. Taylor， P. Cheeseman， et al. Wilsons disease in children： 37-year experience and revised Kings score for liver transplantation. Liver. Transplant，2005（11）：441-448.

[5] Ala A， Walker AP， Ashkan K，et al. Wilson's disease[J]. Lancet，2007，369（9595）： 397-408.

[6] Cheng N，Wang K，Hu WB， et al. Wilson disease in the south Chinese Han population[J].Can J Neurol Sci， 2013.

[7] Mak CM，Lam CW. Diagnosis of Wilsons disease： a comprehensive review[J].Crit Rev Cl Lab Sci， 2008，45（3）：263 -290.

[8] Litwin T， Gromadzka G， Czlonkowska A. Gender differences in Wilson's disease[J]. J Neurol Sci， 2012，312（1）：31-35.

[9] Sinha S， Taly A， Ravishankar S， et al. Wilsons disease： cranial MRI observations and clinical correlation. Neuroradiology，2006，48（9）：613-621.endprint

[10] 張洪濤，竇科峰，陶開山.肝移植與肝豆狀核變性[J].器官移植，2012（4）：181-184.

[11] Arnon R，Annunziato R，Schilsky M，et al. Liver transplantation for children with Wilson disease： comparison of outcomes between children and adults[J].Clin Transplant，2011，25（1）：E52-E60.

[12] Schilsky ML， scheinberg IH ， Sternlied I. Liver transplantation for Wilson`s disease： Imdications and outcome[J].Hepatology，1994（19）：583-87.

[13] 楊健. 肝豆狀核變性的研究進展 （二）[J].海南醫學，2013，24（8）：1172-1175.

[14] Fitzpatrick E， Mitry RR， Dhawan A. Human hepatocyte transplantation： state of the art[J]. J Intern Med，2009，266（4）： 339-357.

[15] Dhawan A， Puppi J， Hughes RD， et al. Human hepatocyte transplantation： current experience and future challenges[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（5）：288-298.

[16] 陳利平.肝細胞移植治療急性肝衰竭的研究進展[J].四川醫學，2012（5）：892-894.

[17] Dhawan， A. Acute liver failure in children and adolescents.Clin. Res. Hepatol[J].Gastroenterol，2012（36）：278-283.

[18] Dhawan， A.， J. Puppi， R.D. Hughes & R.R. Mitry. Human hepatocyte transplantation： current experience and future challenges. Nat[J].Rev. Gastroenterol. Hepatol，2010（7）：288-298.

[19] Ahmad TA. Study of the survival of hepatocytes transplanted to the spleen in rats[J].Hapetogastroenterology，2011，58（107）：892-895.

[20] 黃慶峰. 肝細胞移植的進展[J].醫學綜述.2012（22）：3559-3661.

（收稿日期：2014-09-20）endprint