基于醫生高效工作法的電子病歷系統

中國醫科大學 梁怡凡 王瑀珊

基于醫生高效工作法的電子病歷系統

中國醫科大學 梁怡凡 王瑀珊

醫生過重的工作負擔阻礙了其與患者的有效溝通，激化了醫患矛盾，電子病歷系統能有效地將醫生從非醫療雜事中解放出來，使其能夠專注于對病人的診斷和治療上面。本文通過介紹電子病歷系統，提出了減輕醫生工作負擔的方法，以期望解決醫患矛盾問題。

電子病歷；醫生負擔；醫患矛盾

近年來,醫患關系日趨緊張,患者抱怨醫生不負責任,而醫生卻是滿腹委屈無處傾訴——就醫人數眾多,每天各種查房、醫療文書等瑣碎小事都已經把醫生折磨得筋疲力盡,哪有時間關心患者、耐心解釋?誠然,如今的中國醫院,非醫療雜事占用了醫生相當多的時間。因此,如果能將醫生從其中解放出來,將更多的時間用于專業研究、關注病人病情上面,相信醫患矛盾會有所緩和。而電子病歷(Electronic Medical Record,簡稱EMR)便能很好地解決這個問題。

1 醫生工作現狀

1.1 醫患矛盾突出

近年來,醫患問題屢見報端,浙江溫嶺的“殺醫”事件及深圳頻發的“醫鬧”暴力事件等等,其原因為何?《柳葉刀》雜志曾在一篇社論中指出,不少中國患者認為,醫生與醫院沆瀣一氣,進行不必要的檢查診療,比如做一個前列腺切除手術,卻需要檢查包括血細胞分析、肝功系列、腎功系列等全身的檢查,增加病人負擔。亂檢查、亂收費成為醫患矛盾的一個導火索。[1]

1.2 醫生工作負擔沉重

據專業人士解釋,除卻個別現象外,醫生進行的大部分檢查都是有必要的。可是,為什么醫生不向患者解釋其中的緣由,以消除其誤解呢?除了因為有些專業知識較深奧、難以解釋外,還有一個很重要的原因就是醫生太忙,沒有時間解釋。《中國醫院》曾對北京市5家三甲醫院的醫務人員進行調查,結果顯示:每天工作時間8小時以上的醫務人員高達80%,其中更有10%的被調查者工作時間長達10小時以上。工作超時、加班、值夜班、沒有午休是醫務人員的工作常態,即使吃飯也是匆匆解決。與此同時,患者量太大也是醫務人員不得不超負荷工作的原因。絕大部分醫生表示患者太多,甚至有醫生一天接診150人次。在492名被調查者中,認為工作壓力大的占到2/3以上,半數以上的調查對象表示目前的工作令其“身心俱疲”。

1.3 產生原因

為何醫生工作如此勞累?下面是一位協和內科住院醫師描述的自己的工作狀態:6∶00到病房開始抽血;跟著完成臨床各種瑣碎的事情,開化驗單、加檢查、追結果,粘化驗單,收病人;晚上再看書、看文獻、手寫病歷。要記住每一個病人的復雜病史、每天的生命體征、檢查結果,了解他們和家屬的要求,安排檢查,追檢查結果。還要花費大量的時間在文字工作上,一般寫一個入院病歷1.5-2hr,一個病程20min,8個病程則是近3個小時。[2]

我們可以看到醫療文書書寫、各項檢查的填寫、記背病人病史等各種瑣碎的事情占據了醫生的大部分時間。

1.4 我國醫生工作狀態與國外醫生比較

王擁軍指出,在國外,每個醫生都有秘書,負責協助醫生處理診斷、治療之外的雜事;而在中國,醫生卻要一人分飾醫生、秘書、勤雜工三個角色,大量的醫療文書撰寫等醫療外的雜事分散了醫生的大量精力,讓他們疲憊不堪。

在德國,手術醫生早就從繁瑣的醫療文書中解脫出來,德國人認為,讓手術醫生花時間去寫醫療文書是一種資源浪費,為了讓手術醫生價值最大化,他們大部分時間都在臨床第一線接待門診病人及做手術,此外,他們還經常參與國際化學術研討,不斷汲取新技術新知識。[3]

2 電子病歷系統的解決之道

2.1 醫院信息系統

醫院信息系統(Hospital Information System,簡稱HIS)是醫院管理和醫療活動中進行信息管理和聯機操作的計算機應用系統。著名的醫學信息教授Morris F.Collen對其的定義是:利用電子計算機和通訊設備,為醫院所屬各部門提供病人診療信息(Patient Care Information)和行政管理信息(Administration Information)的收集(Collect)、存儲(Store)、處理(Process)、提取(Retrieve)和數據交換(Communicate)的能力并滿足授權用戶 ( Authorized Users)的功能需求的平臺。電子化、信息化的處理方式,使HIS能夠有效地提高醫院工作效率,也可使醫生從繁瑣的醫療外的雜事中解放出來。

電子病歷系統屬于醫院信息系統中的一個組成部分。對于臨床一線的醫生們來說,電子病歷系統對其減輕工作負擔的效果最為明顯。

2.2 電子病歷

電子病歷(Electronic Medical Record,簡稱EMR)也叫計算機化的病案系統或基于計算機的病人記錄(Computer-Based Patient Record,簡稱CPR)。根據美國國立醫學研究所的定義:EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄,該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。EMR以電子設備(計算機、健康卡等)為媒介,將患者的病程記錄、檢查檢驗結果、手術記錄等所有醫療記錄進行保存、管理、傳輸和重現,以數字化的形式呈現在醫務人員面前。在醫療活動中,EMR可取代紙質病歷,便于診療和管理,亦擁有紙質病歷同等的法律效力。以下具體介紹電子病歷是如何減輕醫生的工作負擔。

2.2.1 自動化處理

電子病歷基于集成展現系統,與住院系統、門診系統、藥房系統等多個醫院信息系統相銜接,可通過查詢搜索等功能,以圖形化的界面快速全面的展示患者的診療信息。一方面,利用計算機的強大儲存和搜索能力,醫務人員可高效便捷地調閱患者的診療信息,亦可在數據庫中快速查詢、檢索任一時期任一患者的相關信息,也為臨床研究提供了數據處理的便利。另一方面,由于系統的集成化,醫務人員在不需啟動其他子系統的情況下,即可實現快速瀏覽、書寫等各種功能,并即刻上傳到云端,縮短了等待的時間。同時,利用系統提供的病歷模板,既可規范化病歷內容,又可節省醫生書寫病歷的時間,極大地提高了工作效率。

2.2.2 閉環醫囑管理

醫囑的有效及時執行是醫療過程中的關鍵活動。EMR系統根據實際診療活動中醫囑的處理過程,基于工作流技術構建了一個閉環的醫囑管理系統,它包括醫囑的下達、轉抄、校對、執行以及執行結果的反饋。在此期間,EMR系統可對整個醫囑過程進行監控、系統管理,可以及時糾正錯誤信息,及時更新醫囑情況,有效減少了醫療差錯,確保了用藥安全。比如,醫務人員可以在床旁實時查看患者的各項診療信息,既可防止記憶錯誤,又可節省查房時間;醫生新更新的醫囑可及時反饋到護士手中;按照臨床路徑對醫囑進行拆分,可自動提醒護士該患者的醫囑信息及執行情況;實時記錄醫囑的執行情況及患者的病情反饋;根據患者的護理等級、醫生醫囑、手術情況等信息,自動提醒護士需要進行的監測項目和監測時間等信息;等。

2.2.3 臨床決策支持系統

EMR系統還擁有強大的臨床決策支持功能,可以在診療活動中,實時準確地為醫務人員提供各種信息支持。通過智能的決策、循證醫學的支持,主動及時地提醒醫務人員在醫療診治過程中的差錯,有效提高醫療質量,同時,也可以減輕醫生背記的負擔。比如,在下達用藥醫囑時,醫務人員可隨時調閱該藥物的藥品使用說明,方便快捷地查找藥物禁忌等信息,在常見的藥物相互作用問題上,EMR可自動分辨不可聯合用藥的藥物,并給予警告,以確保醫務人員合理安全用藥;EMR還可提供輔助診療信息決策支持,它以各類疾病的臨床診療指南為基礎,自動智能的分析病情,提出初步的診斷意見及對應的治療建議,可供醫生參考。

3 需警惕的問題

電子病歷系統的優越之處是顯而易見的,但在應用之中,也有一些問題需要引起我們的重視,否則在完善的理論也只能是紙上談兵。

3.1 國外應用問題

雖然美國前布什總統在2006年即大力推廣EMR系統,希望美國在2014年普及,但是美國電子病歷系統的發展仍較為緩慢,應用普及率仍不足以與其研究成果的領先程度相匹配[4],這也說明了全面實施EMR系統并進行標準化管理并非一日之功。根據哈佛大學對各醫療機構的調查結果,美國電子病歷的應用普及率低主要有以下五大原因,一是購買設備經費不足,二是投資回報不確定,三是維護費用過高,四是醫生不愿意使用,五是醫學信息管理人員缺乏[5]。該五點原因也為我國發展電子病歷系統提供了啟示。

3.2 對我國電子病歷系統發展的啟示

3.2.1 從國家層面支持電子病歷發展

我國雖然已經在2009年發布的《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》中提出了電子病歷發展的數據標準,但目前為止我國政府并未完全投入建立全國性質的EMR系統。雖然全國二級甲等以上醫院已基本普及電子病歷系統,但彼此之間標準不統一、數據不能共享等問題仍然突出,電子病歷系統的健康發展必須依靠國家層面的支持和介入。其一,國家需制定一個完整的明確的立法做引導;其二,需加大資金投入,比如加拿大政府通過財政對EMR系統進行資金投入;其三,扶植基層醫院EMR系統的建立,對醫務人員進行培訓;其四,應由國家政府組織權威的信息系統專家、醫學領域專家、疾病分類專家等多行業跨領域的人才來完善電子病歷系統的發展[6],建立全國統一的技術標準;等。

3.2.2 提升醫務人員信息管理能力

醫院信息管理人才匱乏也是制約我國電子病歷發展的一個重要原因。一是既懂醫療知識又懂信息技術的軟件開發人員的匱乏,二是由于許多醫務人員對計算機技術的應用不熟練,因此不愿意使用電子病歷。分析以上原因,在電子病歷的推廣過程中,一方面,電子病歷的開發應注重軟件操作的簡便性;另一方面,應對醫務人員進行計算機技術相關培訓,提升其信息管理能力。

綜上所述,電子病歷系統能夠有效地減輕醫生工作負擔,將其從繁瑣的醫療外的雜事中解放出來,但在實際應用中還有諸多問題需要我們注意。我國的電子病歷系統發展得尚不完善,仍需政府及各大醫院予以重視。

［1］備受威脅的中國醫生.柳葉刀,2010年8月28日.

［2］工作超負荷,付出與回報不相符,當個醫生好辛苦.人民網-人民日報,2011-09-29.http://news.xinhuanet.com/ politics/2011-09/29/c_122105057.htm.

［3］曾進.洋醫生中國淘金記.外灘畫報.2013年10月23日第563期http://www.bundpic.com/2013/10/24013.shtml.

［4］Catherine M.et al.Electronic health records in Ambulatory Care-A national survey of physicians.N Engl J Med2008,359:50-60.

［5］Ashishi K.J.et al.Use of electronic health records in U.S.hospitals.N Engl J Med 2009,360:1628-38.

［6］Jha AK,DesRoches CM,Kralovec PD,Joshi MS al.A progress report on electronic health records in U.S.hospitals. Health Aff(Millwood).2010Oct;29(10):1951-7.

［7］鄧群娣,何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策［J］.中國病案,2009,2(10):36-37.

［8］衛生部辦公廳.電子病歷基本結構架構與數據標準(征求意見稿).衛辦綜函［2009］688號.2009.7.31.

［9］陳金雄.電子病歷與電子病歷系統［J］.醫療衛生裝備,2010,31(010):1-4.

［10］龐輝,梁偉,杜劍亮,等.美國醫院電子病歷低應用率給中國醫院電子病歷發展的啟示［J］.中國病案,2013,14(10).

梁怡凡（1992—），河南鄭州人，中國醫科大學臨床醫學七年制在讀。

王瑀珊（1994—），遼寧沈陽人，中國醫科大學臨床醫學七年制在讀。